【正文】 生活區(qū)： 序號 日期 老人姓名 物品名稱 單位 單價 數(shù)量 總價 經(jīng)辦人簽名 收物人或家屬簽名 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 白鶴島康療院 44 群體康復 ______月統(tǒng)計 生活： 項目 日期 時間 人數(shù) 負責人 白鶴島康療院 45 老人外出登記表 日期 姓 名 外出時間 事 由 所持證件 陪同人 進院時間 陪同人 備注 白鶴島康療院 46 出院小結 姓名 性別 年齡 入住日期 出院日期 在本院時的護理級別： 在本院生活時的基本情況： 在院期間發(fā)生疾病和治療情況： 出院時的健康狀況： 出院原因： 醫(yī) 生： 日 期： 護理負責人： 日 期： 注：本出院小結家屬和機構各備一份。 白鶴島康療院 47 伙食收支明細表 年 月 收 入 支 出 項 目 金 額 項 目 金 額 寄養(yǎng)老人伙食費 糧 食 蔬 菜 肉 類 魚 類 蛋 類 豆 制 品 調(diào) 味 品 水 電 煤 點 心 費 合 計 合 計 本月盈虧率 累計盈虧 白鶴島康療院 48 老人代表： 院長： 制表： 食品質(zhì)量驗收 日期 食 品 名 稱 數(shù)量 質(zhì)量 肉、禽檢疫證明 簽名 采購： 驗收： 采購： 驗收： 采購： 驗收： 采購： 驗收： 采購： 驗收： 采購： 驗收： 采購： 白鶴島康療院 49 驗收： 食品留樣記錄 年 月 日 留樣時間 菜 名 數(shù) 量 (克 ) 記錄人 備 注 白鶴島康療院 50 注：食品留樣冷藏保留 48 小時。 每周菜譜 月 日 早 餐 午 餐 晚 餐 備注 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 白鶴島康療院 51 星期日 批準人： 制表人：白鶴島康療院 52 特殊營養(yǎng)膳食記錄單 序號 日期 姓名 房間號 記錄人 特殊營養(yǎng)飲食原因 醫(yī)生意見 生活組意見 執(zhí)行人 執(zhí)行 日期 白鶴島康療院 53 設施設備檢查記錄 檢查項目 檢查人 檢查日期 設施設備狀況 處理結果 白鶴島康療院 54 外來人員進出機構登記表 日期 姓 名 人數(shù) 進時間 事 由 出時間 當班人 白鶴島康療院 55 56 護理等級變更表 生活區(qū)： 床號： 姓名： 注：本表同時作為老人入住協(xié)議書的附件部分，與“協(xié)議書”具有同等效力。 日期 （年月日） 變更前 變更后 護理等級變更原因 護理等級評估小組意見 批準人 老人或家屬 簽字 護理等級 護理費 護理等級 護理費 57 慈善物資款額捐贈表 年 月 日 編號： 捐贈單位 接收單位 捐款用途 支付方式 捐獻物資 單位 /數(shù)量 金額 捐贈方捐贈意向書 為支持各級參加浦東新區(qū)慈善公益事業(yè)工作，我們愿向貴單位和團體及您個人捐贈該批物資和款項。 。 財務審核 成 本 單位或個人： （蓋章） 年 月 日 接收方款物接受承諾書 我們將通過貴單位慈善捐贈向捐贈方承諾，根據(jù)捐贈方的意愿，保證將該批物物資和款項全部用于 。 單位或個人： （蓋章） 年 月 日 備 注