藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變與臨床藥學(xué)服實踐-資料下載頁
2025-10-07 12:34本頁面
【正文】 G顯示有缺血性心臟病改變，胸片顯示全心擴大、肺淤血、肺部感染。 ? 實驗室檢查：空腹血糖 ，總膽固醇 mmol/L，甘油三酯 mmol/L， mmol/L， ALT 42 U/L， GGT51 U/L， Scr 220μ mol/L， mmol/L，尿蛋白 3個 +，K+ mmol/L，白細胞 15*109/L，中性粒細胞*109/L。 20211111 67 典型病例分析 ? 臨床診斷： 冠心病、全心擴大、急性左心衰 高血壓 3級（極高危組） 2型糖尿病、糖尿病腎病 肺部感染 20211111 68 典型病例分析 ? 臨床治療方案： ? 吸氧；嗎啡 3mg IV；速尿 40mg IV；硝普鈉25μ g/min恒速泵推注；硝酸甘油 25μ g/min恒速泵推注；西地蘭 IV；螺內(nèi)酯 20mg tid；蒙諾 10mg qd；安博維 150mg qd；胰島素 4U；口服氯化鉀 tid；頭孢孟多酯 qd，血和痰細菌培養(yǎng) +藥敏 20211111 69 典型病例分析 ? 治療方案分析：首先處理急性左心衰，控制血壓、血糖和治療肺部感染。 ? 對于急性左心衰： 、鎮(zhèn)靜（嗎啡）、強心（西地蘭）、利尿（速尿）、擴血管（硝普鈉、硝酸甘油），緩解和解除心衰癥狀。 RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 如無禁忌癥應(yīng)常規(guī)使用 ACEI（ ARB）、 β 受體阻滯劑（ BB）和醛固酮抑制劑（螺內(nèi)酯），并應(yīng)盡量達到靶劑量。 20211111 70 典型病例分析 ? 在急性左心衰等應(yīng)激狀態(tài)下，是胰島素的適應(yīng)癥，口服降糖藥的禁忌癥。故停用口服降糖藥，改用胰島素治療是正確的。 ? ACEI， ARB不僅對心衰，對糖尿病腎病、蛋白尿也有明確的保護作用，因此盡管對降壓而言 ACEI+ARB不是一個恰當(dāng)?shù)慕M合，但對于治療心衰和糖尿病腎病、蛋白尿是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。 ? 要嚴(yán)密監(jiān)測 Scr 。 20211111 71 典型病例分析 ? 患者血鉀低 K+ mmol/L，低血鉀將增加洋地黃的毒性，增加心律失常、猝死的可能性，因此需口服補鉀，但該患者腎功能不全，大大降低了自身血鉀調(diào)節(jié)能力，加上同時服用了有保鉀作用的 ACEI、 ARB、和螺內(nèi)酯，很容易轉(zhuǎn)為高血鉀甚至導(dǎo)致猝死，應(yīng)加強血鉀的監(jiān)測，一旦血鉀恢復(fù)正常，應(yīng)停補鉀。 20211111 72 典型病例分析 ? 肺部感染是導(dǎo)致急性左心衰的誘因，考慮社區(qū)感染，第二代頭孢菌素頭孢孟多酯，但 qd用法不對。 β 內(nèi)酰胺類屬時間依賴型抗生素，應(yīng)使血藥濃度大于 MIC的時間達到 50～ 70％抗菌效果好，頭孢孟多酯半衰期短，應(yīng) q6h或 q8h，提出后醫(yī)生作了修改。 ? 硝普鈉避光輸注，長期用藥可產(chǎn)生氰化物中毒，故應(yīng)監(jiān)測氰化物。硝酸甘油長期使用易產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)盡量避免 24小時連續(xù)輸注，應(yīng)有一定的洗脫期。 20211111 73 典型病例分析 ? 病情變化及用藥調(diào)整： ? （ 3天后）：日體溫一直 38～ ℃ ，肺部有干濕羅音，胸片顯示肺部陰影沒有改善； 《 指導(dǎo)原則 》 ，用藥 48～ 72小時作評估；病情嚴(yán)重，肺部感染不控制，心衰難以改善，建議換用抗菌譜廣的碳青霉烯類抗菌藥泰能； K+上升至 mmol/L， Scr 上升至 250μ mol/L，建議?？诜a鉀，因 Scr上升未超過 30％，蒙諾和安博維繼續(xù)使用 。 20211111 74 典型病例分析 ? （ 9天后）：患者體溫下降至 37℃ ，急性左心衰得到糾正，血壓 140/90，尿蛋白3+， mmol/L， Scr260μ mol/L。 ? 建議如體溫正常 3～ 4天?？咕?。加強口服降壓藥（加氨氯地平 5mg po，安博維加量至靶劑量 300mg qd），硝普鈉和硝酸甘油逐漸減量停藥。逐步降低并停用胰島素，換口服降糖藥。 20211111 75 典型病例分析 ? 硝普鈉和硝酸甘油停藥后，病人血壓上升至 150/95左右，尿蛋白 3+， mmol/L，Scr263μ mol/L。心衰得到控制，但血壓和蛋白尿沒有很好改善，下一步該如何治療，是繼續(xù)加大ACEI和 ARB的量，以進一步降低囊內(nèi)壓，保護靶器官，還是聯(lián)合用降壓藥以盡可能降低血壓，這也是目前學(xué)術(shù)界爭論的焦點問題。腎內(nèi)科與心內(nèi)科醫(yī)生、臨床藥師進行了討論。腎內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)加大 ACEI和 ARB的量，而且 Scr高不應(yīng)限制 ACEI和 ARB的使用，Scr繼續(xù)升高可考慮透析。最后決定接受蒙諾增加至 20mg qd，安博維加量至靶劑量 600mg qd，密切監(jiān)測血壓、 Scr和尿蛋白。 20211111 76 典型病例分析 ? 血壓和蛋白尿沒有改善，血壓150/95左右，尿蛋白 3+， Scr272μ mol/L。心內(nèi)科醫(yī)生和臨床藥師討論后認(rèn)為，應(yīng)優(yōu)先考慮降壓治療，而超過靶劑量的 ACEI和 ARB對降壓意義不大，而且可能加重腎功能不全，不如聯(lián)合用降壓藥。決定將蒙諾降回 10mg qd，安博維降回 300mg qd，增加氨氯地平 10mg po，速尿 20mg tid，逐步加 α 阻滯劑特拉唑嗪至4mg bid。 20211111 77 典型病例分析 ? 血壓 135/88，尿蛋白 2+，Scr259μ mol/L。血壓和腎功能及蛋白尿均明顯改善。因此我們認(rèn)為盡管 ACEI和 ARB有降壓之外的心、腦、腎靶器官保護作用，但是降壓本身對這些靶器官的保護是主要的。病人病情平穩(wěn)，我們對藥物在作了調(diào)整，逐步降低停用 α 阻滯劑特拉唑嗪，加用β 阻滯劑卡維地洛。因為六大類降壓藥中 α 阻滯劑長期效果不如其他幾類藥，且 《 中國高血壓防治指南 》 也將心衰列為 α 阻滯劑的可能禁忌癥。而 β 阻滯劑尤其是卡維地洛被多個臨床試驗證實對心衰的長期預(yù)后有益。 ? 病人轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)進行治療 20211111 78 存在問題和展望 ? 存在問題 臨床藥學(xué)教育欠廣泛 臨床藥師人才的缺乏－覆蓋面－廣泛關(guān)注 人員編制的限制 －專職－工作廣泛 ? 展望 政府的重視 藥學(xué)人員的熱情 政策的配套 20211111 79
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