心力衰竭與合理使用利尿劑-資料下載頁
2025-05-11 06:24本頁面
【正文】 LES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（ 25 mg/d）與 ACEI以及襻利尿劑合用是安全的 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 ? 利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是 RAAS ? 長期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與 ACEI以及 β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 出現(xiàn)低鈉血癥時(shí) ? 缺鈉性低鈉血癥 發(fā)生于大量利尿后，屬 容量減少性 低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而 比重高 ， 治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。 ? 稀釋性低鈉血癥 又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱 高容量性 低鈉血癥，患者尿少而 比重低 ， 治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。 出現(xiàn)低血壓時(shí) ? 無液體潴留 ,且有氮質(zhì)血癥 (利尿劑過量、血容量減少 )應(yīng)減少利尿劑劑量 ? 有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化 :終末器官灌注不足 )應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 （ Ⅰ 類， C級(jí)） 對(duì)利尿劑的反應(yīng) ? 取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間 ? 輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快 ? 隨心衰加重 (腸管水腫 /小腸低灌注 )，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損 需加大利尿劑劑量 ? 最終出現(xiàn)利尿劑抵抗 利尿劑抵抗時(shí) ? 常伴有心衰癥狀惡化 ? 對(duì)策為 : 呋塞米靜脈注射 40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（ 10～ 40 mg/h） ? 2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合使用 ? 或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺 100～ 250μg/min 監(jiān)測體重 ? 每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留 ? 如在 3天內(nèi)體重突然增加 2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留 (可為隱性水腫 ) , 需加大利尿劑劑量 限 鈉 ? 心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要 ? 要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高 ? 鈉鹽攝入 : 輕度心衰 2～ 3 g/d 中 重度心衰患者應(yīng)＜ 2 g/d ? 慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者 )，因常富含鉀鹽，如與 ACEI合用，可致高血鉀癥 限水 ? 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜ 130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)＜ 2 L／ d 醛固酮受體拮抗劑 ? I類推薦的適應(yīng)癥 ：“中、重度心衰， Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)患者；及 AMI后并發(fā)心衰患者” ? 必須 權(quán)衡其利弊 ，指出“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處” ? 心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“ 生物學(xué)治療 ”，而不是作為利尿劑 ? 其 劑量不宜過大 ， 如螺內(nèi)酯起始劑量 10mg/d，最大劑量 20mg/d，有時(shí)也可隔日給與 慢性心衰急性加重時(shí) ? 在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生 ? 對(duì)于 CHF患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理，監(jiān)測體重變化 ? 如 3天內(nèi)體重增加 2 kg以上，應(yīng)及時(shí)加大利尿劑用量。多數(shù)患者會(huì)迅速改善 ? 對(duì)于 CHF急性加重時(shí)伴有液體潴留的患者及時(shí)調(diào)整利尿劑，必要時(shí)靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監(jiān)測血鉀 利尿劑是首要的基礎(chǔ)用藥 ? 2021中國心衰指南重新強(qiáng)調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用 ? 利尿劑控制緩解心衰癥狀立竿見影，是其他任一有效“生物學(xué)治療”的基礎(chǔ) ? 在 CHF中必須合用抑制交感和 RAAS的藥物 謝 謝
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