【正文】 作人員傳送，任何情況下不充許將病案交給病人或交付陪護(hù)人員、院外人員傳送病案，以免丟失或發(fā)生其它問題。病案管理人員必須嚴(yán)格保守病案中的一切秘密，不得隨意泄露。 七、與司法有關(guān)調(diào)用的病案應(yīng)在取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，持證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后出具接待通知，方可查閱、摘抄或提出供復(fù)印件，與衛(wèi)生事業(yè)管理有關(guān)的需 求，原則上只提供統(tǒng)計(jì)資料 八、全院醫(yī)務(wù)人員須按病案借閱規(guī)定使用病案。對(duì)借用的病案要妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、撕頁、折散、轉(zhuǎn)借和丟失，違反者按情節(jié)處理。院外醫(yī)療單位不予外借病案。 九、病案如有遺失，處罰方法參照《沈丘光明眼科醫(yī)院病案管理辦法》。 十、病案庫內(nèi)要求配備消防器材，不得吸煙、防止病案受潮、霉變、蟲蛀等 病案借閱制度 一、本院醫(yī)生借閱病案。要辦理借閱手續(xù)。凡翻閱病案、應(yīng)在病案室進(jìn)行，未經(jīng)允許不得帶出室外。 二、本院各級(jí)醫(yī)師均可查閱病案。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師原則 上不允許借閱，須經(jīng)醫(yī)教科主任簽字并辦理手續(xù)。 三、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱 10 份以下的，病案人員可當(dāng)場(chǎng)提借如需大批量（最多不能超過 30 份）應(yīng)當(dāng)分批提借。 四、用于專題討論或死亡討論的病案須經(jīng)主治醫(yī)師以上人員同意及辦理方可借出。 五、非直接從事臨床、教學(xué)和科研工作的人員不得借閱。 六、病案借閱期限為兩周，若不及時(shí)歸還，不得再借閱其他病案。 七、病案到期不歸還，由病案管理人員通知本人兩次，如不及時(shí)歸還，從超過期限第三天起，每份病案每天扣 20 元 病案復(fù)印制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》： 一、只受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： 1．患者本人及其代理人； ； 檢法部門。 二、申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： 人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； 2．申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； ，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明 ,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料 ； ，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； ，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件，患者本人或者其代理人的授權(quán)同意書，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 6．公安、司法機(jī)關(guān)因辦案需要復(fù)印病案資料的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 三、可以復(fù)印病案資 料內(nèi)容包括：門（急）病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄 ,以上內(nèi)容屬于客觀部分。死亡病歷討論和病程記錄等主觀病歷不能復(fù)印。 四、復(fù)印病案應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行 ,復(fù)制后申請(qǐng)人核對(duì)無誤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定對(duì)申請(qǐng)者收取查詢及工本費(fèi)。 第五篇：中山醫(yī)院病案室工作制度 病案室工作制度 一、病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼 、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。 二、住院病人應(yīng)有完整的病案，病人出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。 三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。 四、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。 五、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案 的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。 六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)給予復(fù)印。 七、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。 八、病案裝訂崗位職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。 （二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。 （三）要熟練、準(zhǔn)確掌握 ICD— 10 編碼。準(zhǔn)確率達(dá) 98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn) 行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。 （四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。 （五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。 九、病案室管理人員職責(zé) 經(jīng)常檢查病歷的書寫情況 ,提出改進(jìn)意見 ,提高病歷書寫質(zhì)量。 負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作； 查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。 做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。 十、管理流程 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 (3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 (4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。 (5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用 。 (6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)； (7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。 (1)患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 (2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 (3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 (1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD 編碼。 (2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。 (2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。 (3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。 (4)各科室每日將出院病案交病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。 (5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。 (6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。 (7)凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣 1000 元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。 (1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單； 10 份以內(nèi)由醫(yī)教科科長(zhǎng)批準(zhǔn)， 10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過 30 份，每份交押金 20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。 (2)借閱病案凡丟失 1 份者，除沒收押金 20 元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 (3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。 (4)患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。 (5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金 50 元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。 (1)病歷質(zhì)控由住院病例質(zhì)控系統(tǒng)自動(dòng)審核，對(duì)存在問題的病歷由醫(yī)教科登記 缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室進(jìn)行修改修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 (2)對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、醫(yī)教科提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 (3)醫(yī)教科堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì) 量查房結(jié)果納入醫(yī)教科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。 十一、不合格的控制 、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫。 ，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。 ，病案室只提供所需病歷。 沭陽中山醫(yī)院醫(yī)教科 2021年 01 月 01日