最新衛(wèi)生院慢病管理實施方案(4篇)-資料下載頁
2025-08-09 03:22本頁面
【正文】 理實施方案篇四為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。（一）總目標(biāo)：通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標(biāo)：逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊要及時對慢病資料進(jìn)行整理、更新；對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；①對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；②每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進(jìn)行粗測判斷。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。高血壓：1）高血壓患者健康管理率≥50%2）高血壓規(guī)范管理率≥90%規(guī)范要求：①檔案記錄（面訪4次）②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）③電話復(fù)核一致率≥80%3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：糖尿病：1）糖尿病患者健康管理率≥40%2）患者規(guī)范管理率≥90%規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：①檔案記錄（至少4次面訪）②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）③電話復(fù)核一致率≥80%3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。由全科醫(yī)生團(tuán)隊每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊安排人員實施動態(tài)管理及維護(hù)。
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