【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字，否則視為無效。(5)等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄在病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文字，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)有其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。1病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括：①針對(duì)性的觀察采取的措施；②檢查記錄處理措施與效果；③重要醫(yī)囑更改理由；④重要事項(xiàng)告知。（4）搶救記錄包括：①記錄時(shí)間；②搶救時(shí)間；③病情變化；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱；⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：①操作名稱；②操作時(shí)間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤有無不良反應(yīng)；⑥術(shù)后注意事項(xiàng)；⑦操作醫(yī)師簽名。（6） 出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。1診療知情同意制度（1）履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一肋手履行書面知情同意手續(xù)。（2）如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。（3）手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。（4）手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時(shí)與患者家屬解釋和說明、征求其同意并簽字。1病歷中需知情告知的內(nèi)容:（對(duì)患者能提供不同的診療方案）（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)病情告知。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）病重、病危通知。（10）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（11）輸血、手術(shù)備血前。（12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)?！襻t(yī)師值班與交接班制度：各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師。對(duì)于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按病歷書寫規(guī)定書寫交接班記錄。危重病人交接班內(nèi)容？危重病人的交接班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化，有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行哪些檢查處理等?！褫斞|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)可輸不可輸?shù)幕颊咭话悴惠?，?duì)血紅蛋白100克以上、紅細(xì)胞壓積30%者，原則上不得申請(qǐng)用血。完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈膊等）、血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病等九項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、愛滋病）等檢查。簽署輸血同意書規(guī)范放入病歷。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、愛滋病）。這些輸血后效果評(píng)價(jià)記錄在病程錄中。手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。取回的血液應(yīng)盡快輸用，最好30分鐘內(nèi)輸注，最長(zhǎng)不應(yīng)超過4小時(shí)；嚴(yán)禁患者及家屬前往血庫取血?！癫閷?duì)制度：執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期?！襻t(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需書面申請(qǐng)?zhí)钌暾?qǐng)表，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家及學(xué)術(shù)委員會(huì)論證，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實(shí)施須履行告知義務(wù)，與患者簽署同意書。積極妥善處理實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況并做好記錄 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)掌握的主要制度有哪些？要求掌握制度的主要內(nèi)容。答：（1）十四項(xiàng)護(hù)理核心制度 ：護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理交接班制度、查對(duì)制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、護(hù)理健康教育制度、護(hù)理會(huì)診制度、患者身份識(shí)別制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理不良事件報(bào)告制度、病房一般消毒隔離管理制度及與本科相關(guān)的制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。（2）《醫(yī)院感染管理制度》。（3）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》。（4）《患者安全目標(biāo)》及相關(guān)制度。臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握的內(nèi)容有哪些？答：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、前5位病種、前5位手術(shù)、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑開展情況、單病種質(zhì)量控制情況、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況等?！痘颊甙踩繕?biāo)》的十項(xiàng)內(nèi)容是什么？答：（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。要求：醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥95%?！痘颊甙踩繕?biāo)》第十項(xiàng)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全目標(biāo)的相關(guān)制度有哪些？答：我院《制度匯編》中，《查對(duì)制度》、《患者身份識(shí)別制度》、《關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的制度和措施》、《鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定》、《醫(yī)患溝通制度》、《健康教育制度》等。如何進(jìn)行患者的有效身份識(shí)別？（1）患者身份證+住院號(hào)；（2）對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+序號(hào)（就診順序號(hào)）作為身份識(shí)別信息；（3）門診患者：姓名+年齡+門診ID號(hào)。影響患者安全的因素有哪些？答：醫(yī)務(wù)人員方面 、患者及其家屬方面、醫(yī)療環(huán)境方面、醫(yī)院感染方面、藥物的副作用、醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性。醫(yī)療安全（不良）事件的性質(zhì)類別與定義？答：（1）Ⅰ級(jí)（警告事件）：是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（2）Ⅱ級(jí)（不良事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。（3）Ⅲ級(jí)（未造成后果的事件）：雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復(fù)。（4）Ⅳ級(jí)（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報(bào)告的原則是什么？答：（1）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件屬于必須報(bào)告的范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》執(zhí)行。（2）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、非處罰性上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，及時(shí)從醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)方面查找原因、改進(jìn)流程，形成良好的質(zhì)量改進(jìn)與患者安全的醫(yī)院文化。1何謂醫(yī)療安全（不良）事件？答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。常見有：藥物不良反應(yīng)、病員意外傷害、醫(yī)療失誤或缺陷、發(fā)現(xiàn)特殊傳染性疾病和院內(nèi)感染事件。1與我院形成對(duì)口支援的醫(yī)院是哪里？答：上級(jí)醫(yī)院是：下級(jí)醫(yī)院是：。1與我院協(xié)作的醫(yī)院有哪些醫(yī)院？答：1我院的重點(diǎn)學(xué)科有哪些？答：腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、心血管內(nèi)科等是市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科；普通外科、呼吸內(nèi)科分別與江西省人民醫(yī)院、南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院為第一批江西省醫(yī)學(xué)學(xué)科省縣共建計(jì)劃項(xiàng)目；第二章 “二甲復(fù)審”要求各部門人員需掌握的內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)院全體人員應(yīng)知曉的內(nèi)容各級(jí)各類人員熟悉并遵守規(guī)章制度，知曉本部門、本崗位的履職要求。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。停電時(shí)的對(duì)策程序知曉率達(dá)到100%。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。傳染病處置流程知曉率95%。1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率95%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。1員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%。1各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。1多種渠道和方式公開“三重一大”（醫(yī)院的重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用）信息，職工知曉率≥80%。1科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。第二節(jié) 所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案質(zhì)量管理基本知識(shí)核心制度醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范急診手術(shù)管理制度與流程相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益“三基”知識(shí)急救知識(shí)1本科診療規(guī)范1臨床路徑基本概念及本科室開展情況1《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）1預(yù)約診療1不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報(bào)1傳染病防控1醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況1院感知識(shí)（主要包括：醫(yī)院感染相關(guān)制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)。）1藥品知識(shí)（主要包括：抗菌藥物、特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）輸血知識(shí)（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程。）第三節(jié) 各章節(jié)中主要指標(biāo)要求（一）醫(yī)院功能任務(wù)：平均住院日≤10天。保持適宜的床位使用率≤93%。重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥3%。（二）醫(yī)院服務(wù)：主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%。固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%。）。需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診；嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其他威脅生命需緊急手術(shù)者）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。（三）患者安全：醫(yī)囑、處方合格率≥95%。術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。高危藥品必須做到專柜加鎖，有全院統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（第一~五節(jié)）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%；考核合格率≥95%。管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)管理要求”。管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和流程”。上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者診療方案核準(zhǔn)率≥95%。醫(yī)師對(duì)病歷書寫基本規(guī)范知曉率達(dá)100%。甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。住院患者治療膳食的就餐率≥70%。（第六、七節(jié)）手術(shù)治療、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)、麻醉醫(yī)師分別對(duì)“手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序”及“手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序”知曉率100%。知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%。手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%。麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%?；颊呗樽砬霸u(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字率100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程