【文章內(nèi)容簡介】 七、放射線科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 第 13 頁 共 30 頁 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)。 八、理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名 、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢 查目的。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 16 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)。 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 注：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際科室配臵進(jìn)行刪減 病例書寫管理制度 病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）， 第 14 頁 共 30 頁 門、急診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。書寫時(shí)力求通順、完整、精煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得采取用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，語句中的數(shù)字一律用阿拉伯 數(shù)字表示。醫(yī)師應(yīng)正楷簽全名。同時(shí)應(yīng)做到有 “ 空 ”必填。 病歷一律用中文書寫。診斷按《 ccmd— 3》《 icd10》標(biāo)準(zhǔn)，以便統(tǒng)計(jì)分析。無正式譯名的病名、藥名可以例外（用英文原名或通用名） 病歷書寫按 XX 省衛(wèi)生廳編寫的《 XX 省病歷書寫規(guī)范》書寫。 新入院患者的病歷書寫及各項(xiàng)記錄時(shí)間，按 “ 年、月、日 ” 順序書寫，按 24 小時(shí)制書寫。病程記錄前三日每天記錄一次。三日后一般患者 3— 5 日記錄一次，慢性患者十天記錄一次。危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化和處臵經(jīng)過。住院患者每三月小結(jié)一次。 科主任應(yīng)督促、檢查或修改本科醫(yī)師的病例。必要時(shí)可囑其重新書寫。 實(shí)習(xí)（進(jìn)修）、試用期醫(yī)生書寫的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師18 審閱、修改，并簽名。 凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及死亡患者的病歷應(yīng)于當(dāng) 24 小時(shí)完成各項(xiàng)記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 第 15 頁 共 30 頁 當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄必須內(nèi)科主任簽字。出院病歷應(yīng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 72 小時(shí)內(nèi)歸檔。 凡有藥物過敏史，應(yīng)在病歷顯著位臵用紅色筆注明藥物名稱。 每個(gè)門（急）診患者必須填寫 “ 門（急）診日志 ” ，不得遺漏，門診病歷記錄內(nèi)容要按《 XX 省病歷書寫規(guī)范》書寫。 精神科病人入院時(shí)要填寫住院醫(yī)療說明告知義務(wù)書，精神病患者住院期間意外事件免責(zé)協(xié)議書，醫(yī)患協(xié)議書，并監(jiān)護(hù)人簽字同意。 值班、交接班制度 各科室應(yīng)設(shè)晝夜值班人員。臨床一線值班由具有醫(yī)師資質(zhì)的住院醫(yī)師擔(dān)任。二線值班必須由本院主治醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任。 值班人員必須 24 小時(shí)在崗在位。一線值班醫(yī)師必須在科室留宿，不得擅自離崗，二線值班醫(yī)師必須隨叫隨到 （ 15 分鐘內(nèi)）。值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在位時(shí)，負(fù)責(zé)全科的臨時(shí)醫(yī)療處臵、急診、會(huì)診和危重病員的觀察、治療，并記錄病程。 醫(yī)師必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘進(jìn)入科室，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。 普通患者口頭交接，重癥患者床頭交接。 第 16 頁 共 30 頁 醫(yī)師在交班前查看患者，寫好交班報(bào)告及各種文字記錄。 交接班內(nèi)容包括。重?；颊邤?shù)；需特殊檢查及處理情況；患者的病情變化處理及醫(yī)囑執(zhí)行情況。 交班醫(yī)師必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì) 交待，與接班者共同做好工作方可離區(qū)。 分級(jí)護(hù)理制度 一、護(hù)理級(jí)別分為特別護(hù)理及 一、 二、三級(jí)護(hù)理，分別在住院病員一覽表和病員床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記（一覽表：病危為紅色圓點(diǎn)，病重為黃色圓點(diǎn)，特別護(hù)理為黑色豎杠，一級(jí)護(hù)理為紅色豎杠，二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色豎杠，三級(jí)護(hù)理可不標(biāo)記）。 二、特別護(hù)理（特護(hù)）病情依據(jù)： 病情危重、變化快、隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)的病員； 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的病員； 各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病員。護(hù)理要求 。 應(yīng)派專人晝夜觀察病情，在 24 小時(shí)內(nèi)制定特別護(hù)理計(jì)劃。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確、細(xì)致地進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理，認(rèn)真填寫特別護(hù)理記錄； 積極預(yù)防并發(fā)癥，注意口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及病員的清潔衛(wèi)生； 第 17 頁 共 30 頁 備齊各種急救藥品、器材，熟練掌握各種搶救技術(shù)及搶救儀器的調(diào)試應(yīng)用。 三、一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)： 適用于危重、昏迷、高熱、大出血、大手術(shù)后、特殊治21 療及需要嚴(yán)格臥床、生活不能自理的病員； 生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生惡化的 病員。護(hù)理要求： 臥床休息，生活上給予周密的照顧； 嚴(yán)密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視病員一次； 按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好各項(xiàng)護(hù)理并記錄； 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥； 及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行各項(xiàng)治療，注意特殊藥物治療效果及反應(yīng)； 保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止醫(yī)院內(nèi)感染； 盡量減少會(huì)客及談話； 床頭牌上顯示一級(jí)護(hù)理標(biāo)志。 四 、二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)： 病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，生活不能完全自理的病員； 骨牽引、石膏固定、臥床等生活不能自理的病員； 第 18 頁 共 30 頁 年老體弱或慢性病不宜多活動(dòng)的病員； 一般手術(shù)后或輕型先兆子癇的病員等。護(hù)理要求。 注意臥床休息，可在室內(nèi)活動(dòng)，但不得外出； 22 注意觀察病情變化，每 1～ 2 小時(shí)巡視病員一次； 生活上給予必要的協(xié)助； 床頭牌上顯示二級(jí)護(hù)理標(biāo)志。 五、三級(jí)護(hù)理病情依據(jù) ： 可以下床活動(dòng)，生活可以自理的病員； 輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病員、正常孕婦等； 各種疾病術(shù)后恢復(fù)或即將出院的病員。護(hù)理要求。 在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下生活自理；