【文章內(nèi)容簡介】 RG勞累程度分級法達(dá)到1014級。最大氧耗量通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測得，最大心率=220年齡（次/分）。每36個(gè)月評價(jià)一次患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否需調(diào)整。運(yùn)動(dòng)頻率：每周至少3天，最好每周7天。運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)過程中，要對患者進(jìn)行監(jiān)測，并給予必要的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)以下情況，暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：1）運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運(yùn)動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)范圍超過30次/分；3）運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高200/100mmHg，收縮壓升高30mmHg或下降10mmHg以上；4）運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測ST段下移==；5）運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟：第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5~10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。 第二步：訓(xùn)練階段，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30~90 min。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。 有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。其對冠心病的治療作用有：使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加；改善血管內(nèi)皮功能，從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能；促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力；穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊；增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變；有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。 常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20~40 min。建議初始從20 min開始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3~5次/周；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%~80%。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有：心率儲備法、無氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨壏?。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨壏?。?心率儲備法: 此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=(最大心率－靜息心率)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=（160－70）60%+70=124次/min。② 無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。③ 目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20~30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。④ 自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨壏ǎ憾嗖捎肂org評分表（6~20分），通常建議患者在12~16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)（表133） 抗阻運(yùn)動(dòng)：對冠心病的益處：與有氧運(yùn)動(dòng)比較，抗阻運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。證據(jù)表明：抗阻運(yùn)動(dòng)對于血壓已控制的高血壓患者是安全的，對心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。 冠心病的抗阻運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8~10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2~3次或隔天1次，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量（one repetition maximum，1RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評分11~13分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5~10 min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過50％～80％，切記運(yùn)動(dòng)過程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。 抗阻運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。 柔韌性運(yùn)動(dòng)：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6~15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3~5次，總時(shí)間10 min左右，每周3~5次。 第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5~10 min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長。安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中的心電圖及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。一般而言，低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對于部分低、中?；颊?，可酌情使用心率表監(jiān)護(hù)心率。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會患者識別可能的危險(xiǎn)信號。運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛； 頭昏目眩； 過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5~6 min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。表133 對自我理解的用力程度進(jìn)行計(jì)分的Borg評分表Borg計(jì)分 自我理解的用力程度6，7，8 非常非常輕9，10 很輕11，12 輕13，14 有點(diǎn)用力15，16 用力17，18 很用力19，20 非常非常用力三、運(yùn)動(dòng)處方中有待解決的問題 運(yùn)動(dòng)處方中提到的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間都是根據(jù)既往的研究證據(jù)獲得，是否已經(jīng)是最佳推薦？從目前研究看，仍有改進(jìn)的空間。大量研究顯示，低體能和不適當(dāng)體力活動(dòng)是心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測因子，低體能是較體力活動(dòng)更強(qiáng)的心血管預(yù)后不良指標(biāo)。有些學(xué)者對體能是否優(yōu)于體力活動(dòng)作為預(yù)測心血管預(yù)后的指標(biāo)提出質(zhì)疑，原因是兩個(gè)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)的評價(jià)方法不同，既往研究對體力活動(dòng)強(qiáng)度的評估都是根據(jù)患者自己的描述，沒有定量分析手段，而體能是根據(jù)患者的攝氧能力或心率變化來獲得，更量化，因此目前臨床研究均盡可能使用量化指標(biāo)來表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。目前運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使用攝氧量或心率來表示。研究顯示，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低心血管疾病發(fā)病率、心血管死亡和全因死亡，各國心臟康復(fù)指南也都建議心血管病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。既往大部分的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均把運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度定為中等強(qiáng)度，制定運(yùn)動(dòng)處方以不誘發(fā)心肌缺血為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為達(dá)到缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以造成心肌損傷。很多研究顯示，運(yùn)動(dòng)獲益隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而增加，高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)比中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)顯著增加攝氧量，可提供更好的心血管保護(hù)作用。很多研究都證實(shí)短暫心肌缺血可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支生成的作用與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，側(cè)支生成就越明顯。缺血閾強(qiáng)度是最大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，理論上促進(jìn)缺血區(qū)冠脈側(cè)枝生成的作用最強(qiáng)。國外Watanabe、Roth等教授以及國內(nèi)勵(lì)建安教授均在該領(lǐng)域進(jìn)行了有益探索，發(fā)現(xiàn)短暫適宜缺血閾強(qiáng)度的訓(xùn)練可安全有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)。目前臨床推薦心肌缺血患者的運(yùn)動(dòng)靶心率為導(dǎo)致心肌缺血發(fā)作時(shí)的心率減10次/分，上述研究提示對于慢性穩(wěn)定性冠心病患者可考慮給予缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但上述研究結(jié)論均來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺血閾強(qiáng)度訓(xùn)練是否可使患者獲益，如何確定適宜的缺血閾強(qiáng)度、如何保證運(yùn)動(dòng)的安全、如何給患者制定運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均需要進(jìn)一步研究。 既往認(rèn)為抗阻運(yùn)動(dòng)對心血管疾病患者有害，不建議用于心血管病患者。近年來，許多研究證實(shí)，抗阻運(yùn)動(dòng)對心血管獲益，已有研究顯示：抗阻運(yùn)動(dòng)可增加心臟壓力負(fù)荷，繼而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力。目前心臟康復(fù)指南將抗阻訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的補(bǔ)充推薦。但抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和心血管獲益之間的關(guān)系，抗阻運(yùn)動(dòng)同有氧運(yùn)動(dòng)比較對心血管危險(xiǎn)因素改善、對心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈血栓、室性心律失常的病理生理改善的機(jī)制有何差異，仍需進(jìn)一步研究。四、運(yùn)動(dòng)安全性 盡管心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)很低，但運(yùn)動(dòng)期間同樣會有不良事件發(fā)生。2007年，美國心臟協(xié)會(AHA)估算康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間不良心臟事件的發(fā)生率是60 000—80 000個(gè)監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)小時(shí)發(fā)生1起不良事件，最常見的不良事件是心律失常，心律失常的發(fā)生率男性和女性大致相同。其他還有心肌梗死、心臟停跳和死亡。易于發(fā)生不良反應(yīng)的高危患者包括：6周以內(nèi)的心肌梗死、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)的心肌缺血、左室射血分?jǐn)?shù)30％、持續(xù)性室性心律失常的病史、持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、突發(fā)心臟停跳病史治療尚未穩(wěn)定、新近植入自動(dòng)復(fù)律除顫器和／或頻率應(yīng)答心臟起搏器等。因此，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方時(shí)，要對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，低位患者不需監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)，中危和高?；颊呔璞O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。并在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)常識教育，避免過度運(yùn)動(dòng)以及識別不適癥狀。同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)場所，配備相應(yīng)搶救儀器及藥品，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士要接受心臟急救培訓(xùn)。第七章 心理康復(fù)與睡眠管理一、心理康復(fù) 目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)的恢復(fù)，而忽略了患者心理因素對康復(fù)的影響。實(shí)際上，冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。 心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊，突發(fā)事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調(diào)整生活狀態(tài)。加上常出現(xiàn)軀體不適，常使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。除患者本人，患者的配偶和好友也會感到焦慮，都會影響患者康復(fù)?；颊吆图覍俚慕箲]和抑郁情緒主要源于對冠心病的認(rèn)識和對運(yùn)動(dòng)康復(fù)的不了解。對患者及其配偶提供疾病咨詢與程序化教育非常重要，而且講解需多次重復(fù)，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一。講解內(nèi)容包括：什么是冠心病、冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素、不適癥狀的識別、發(fā)病后的自救、如何保護(hù)冠狀動(dòng)脈等，并教會患者自己監(jiān)測血壓和脈搏?；颊叱浞至私庾约旱募膊〖俺潭?，有助于緩解緊張情緒，明確今后努力目標(biāo)，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集體授課、小組討論和一對一解答與交流。 康復(fù)過程中，患者情緒變化波動(dòng)，常伴軀體不適，醫(yī)生有責(zé)任幫助患者判斷這種不適是否由心臟病引起，很多時(shí)候這種表現(xiàn)與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可非常有效化解這種癥狀，同時(shí)有助于患者克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。當(dāng)患者能夠完成快步走或慢跑，或能夠完成一個(gè)療程的運(yùn)動(dòng)康復(fù)后，會更加堅(jiān)信自己可從事正?；顒?dòng)，包括回歸工作、恢復(fù)正常家庭生活?？祻?fù)目標(biāo)：識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。推薦措施：（1）評估患者的精神心理狀態(tài)。（2）了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持，給予針對性治療措施。（3）通過一對一方式或小組干預(yù)對患者進(jìn)行健康教育提咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與教育和咨詢。（4）輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。二、睡眠管理冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，Schwartz等薈萃分析有關(guān)失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）與缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡和各種心血管危險(xiǎn)因素后，~。另有研究顯示，失眠（6小時(shí)）和睡眠過多（9小時(shí)）是年齡35歲無心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標(biāo)志之一。臨床醫(yī)生對冠心病患者的失眠問題應(yīng)足夠重視，早期給予有效預(yù)防和控制。處理失眠時(shí)首先需明確患者失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適所致失眠、因疾病繼發(fā)焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡