【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 　　　　　　　　　合計(jì)：　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件8： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)明細(xì)表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名參保所屬市社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼住院號(hào)入院日期出院日期住院天數(shù)結(jié)算日期入院診斷出院診斷醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額　就診類別備注大病保險(xiǎn)1　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　　　　　合計(jì)：　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件9：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分匯總表（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元 序號(hào)就醫(yī)所屬市就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額　備注大病保險(xiǎn)1汕頭市　　　　　　　2湛江市　　　　　　　3……　　　　　　　總 計(jì)　　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話： 附件10：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分表（職工醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額　備注大病保險(xiǎn)1汕頭市　　　　　　　　　2汕頭市　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　3湛江市　　　　　　　　　4湛江市　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　5……　　　　　　　　　合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件11：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額　備注大病保險(xiǎn)1汕頭市　　　　　　　　　2汕頭市　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　3湛江市　　　　　　　　　4湛江市　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　5……　　　　　　　　　合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件12：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分明細(xì)表（職工醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼住院號(hào)入院日期出院日期結(jié)算日期入院診斷出院診斷住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額　就診類別備注大病保險(xiǎn)1　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件13：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分明細(xì)表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（省平臺(tái)用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào)單位：省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章） 參保所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)參保人姓 名社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼住院號(hào)入院日期出院日期結(jié)算日期入院診斷出院診斷住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總額個(gè)人自負(fù)金額記帳金額　就診類別備注大病保險(xiǎn)1　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　　　　小計(jì)： 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　合 計(jì)： 個(gè)就醫(yī)地 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件14：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)審核說明表（參保地用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章） 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務(wù)交接號(hào)： 單位：元序號(hào)姓名社會(huì)保障卡/身份證號(hào)碼就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼人員類別業(yè)務(wù)交接號(hào)住院號(hào)申報(bào)費(fèi)用總金額審核補(bǔ)拔/補(bǔ)扣金額費(fèi)用審核說明1　　　　　　2　　　　　　3　　　　　　4　　　　　　5　　　　　6　　　　　7　　　　　8　　　　　9　　　　　10負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：備注： 非醫(yī)保對(duì)應(yīng)成醫(yī)保、錯(cuò)帳剔除、超范圍治療、使用數(shù)量超標(biāo)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。 ，補(bǔ)撥的金額前用“+”進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣補(bǔ)撥的金額前用“—”進(jìn)行標(biāo)記。附件15：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核支付匯總表（參保地用表）　申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日　填報(bào)單位：各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）： 業(yè)務(wù)交接號(hào)：?jiǎn)挝唬涸蛱?hào)就醫(yī)所在市就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次撥付人次醫(yī)療費(fèi)總金額個(gè)人自負(fù)金額記賬金額　補(bǔ)拔/補(bǔ)扣金額實(shí)際支付金額備注大病保險(xiǎn)1汕頭市　　　　　　　　　　2湛江市　　　　　　　　　　3……　　　　　　　　　　總 計(jì)　　　　　　　　　　負(fù)責(zé)人： 復(fù)核人： 填表人： 填報(bào)日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：備注：補(bǔ)撥的金額前用“+”進(jìn)行標(biāo)記。補(bǔ)扣的金額前用“—”進(jìn)行標(biāo)記。附件16：廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核支付表（職工醫(yī)保）（參保地用表）申報(bào)結(jié)算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報(bào)單位：各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）： 業(yè)務(wù)交接號(hào)：?jiǎn)挝唬涸蛱?hào)就醫(yī)所屬市業(yè)務(wù)交就醫(yī)就醫(yī)撥付醫(yī)療費(fèi)總金額個(gè)人自負(fù)金額記賬金額　補(bǔ)拔/補(bǔ)扣金額實(shí)際支付金額備注接號(hào)人數(shù)人次人次大病保險(xiǎn)1汕頭市　　　　　　　　　　　2湛江市　　　　　　　　　　　3