【正文】 服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。以臨床應(yīng)用為核心建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿(mǎn)足臨床需求。u 病歷歸檔與待歸檔描述病歷的歸檔狀況，對(duì)已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行歸檔，使病歷可以進(jìn)行打包并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)借閱。u 上下標(biāo)功能可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿(mǎn)足病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)的特效需求，如O102。病人基本信息自動(dòng)從HIS中獲取，不需要重新錄入。252。 終末質(zhì)量分析與評(píng)分病歷檢查與評(píng)分功能提供對(duì)病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護(hù)理文書(shū)等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分。電子病歷系統(tǒng)解決方案 病歷質(zhì)量控制與評(píng)分系統(tǒng) 病歷完成情況提醒當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會(huì)診邀請(qǐng)、醫(yī)院職能管理部門(mén)的相關(guān)通知、或者還有沒(méi)有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書(shū)寫(xiě)、查房等工作時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)首先彈出一個(gè)窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。 微量血糖測(cè)試記錄單能夠記錄病人的微量血糖測(cè)試記錄，支持整個(gè)病區(qū)病人的整體錄入或單個(gè)病人錄入。提供護(hù)理記錄；護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理評(píng)價(jià)單；護(hù)士排班；護(hù)理質(zhì)量控制等功能。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開(kāi)資料錄入界面時(shí)自動(dòng)根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實(shí)現(xiàn)部分病歷的自動(dòng)生成，提高病歷資料輸入速度，同時(shí)又可以規(guī)范病歷資料的表達(dá)方式，使病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化病歷定制。系統(tǒng)提供的 4電子病歷系統(tǒng)解決方案功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進(jìn)行填寫(xiě)和保存或查閱。u 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險(xiǎn)和各種社會(huì)保險(xiǎn)接口，通過(guò)醫(yī)療中心、保險(xiǎn)中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的對(duì)接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過(guò)渡到電子病歷。第二十五條(知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù))實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己和他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。(二)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷。第十七條(修改留痕)(一)電子病歷修改時(shí)必須保留原病歷版式和內(nèi)容。電子簽字進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷生成的時(shí)間。不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。(三)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施。(五)第二階段（2011年5月至10月）根據(jù)《上海市電子病歷應(yīng)用技術(shù)功能規(guī)范》（2011版），全面推進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)和試點(diǎn)區(qū)的區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心建設(shè)。認(rèn)真組織開(kāi)展對(duì)試點(diǎn)工作開(kāi)展情況和效果的檢查和評(píng)估工作，保證試點(diǎn)工作順利開(kāi)展，務(wù)求試點(diǎn)工作取得實(shí)效。、試點(diǎn)區(qū)域每季度組織對(duì)本院、本區(qū)域電子病歷試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行分析評(píng)估。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制訂試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，組織對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點(diǎn)工作開(kāi)展，組織本院電子病歷實(shí)施效果的評(píng)估與分析，定期向本省電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專(zhuān)家工作組報(bào)告試點(diǎn)工作開(kāi)展情況相關(guān)信息等。試點(diǎn)工作辦公室設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。（二）組織實(shí)施階段（2011年1月2011年10月）。（二）精心組織，務(wù)求實(shí)效。四、試點(diǎn)工作范圍(一)本市所有設(shè)置床位的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；(二)長(zhǎng)寧區(qū)、閔行區(qū)、閘北區(qū)三個(gè)試點(diǎn)區(qū)及區(qū)內(nèi)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；(三)非試點(diǎn)區(qū)縣的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院具備以下條件者可主動(dòng)申報(bào)參加試點(diǎn)：對(duì)于開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)工作有較高積極性；已有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實(shí)施經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)院管理水平較高，綜合實(shí)力較強(qiáng)。第二條(適用范圍與實(shí)施步驟)本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類(lèi)醫(yī)療活動(dòng)。、法規(guī)規(guī)定的其他條件。(三)簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。(二)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(六)負(fù)責(zé)存儲(chǔ)電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：(一)患者本人或其代理人。電子病歷的交換應(yīng)滿(mǎn)足下列要求：(一)電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。數(shù)字證書(shū)，系指為了證明電子簽名的真實(shí)性而簽發(fā)的、用來(lái)確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點(diǎn)的記錄。七、信息科操作人員對(duì)電子病歷進(jìn)行日常維護(hù)，做好病毒防范措施，保證電子病歷系統(tǒng)的安全性及穩(wěn)定性。 建設(shè)思路以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人、物資、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。第2章 系統(tǒng)功能 住院醫(yī)生住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時(shí)了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費(fèi)情況等提醒信息。 住院病歷高級(jí)功能u 病歷模板功能 u 最小元素集模板 u 自定義表單功能支持用戶(hù)自定義表單，表單所見(jiàn)即所得，可直接打印，簡(jiǎn)單實(shí)用，并可進(jìn)行表單流程定義。u 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證隨著《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺(tái)，為醫(yī)療文書(shū)電子化運(yùn)作，尤其是數(shù)字證書(shū)的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。 用藥動(dòng)態(tài)觀察記錄能夠記錄病人用藥動(dòng)態(tài)，支持整個(gè)病區(qū)錄入或單個(gè)病人錄入。 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； 252。 病例分型管理與分析電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國(guó)際上所流行的對(duì)病例分析的分類(lèi)規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個(gè)類(lèi)型，分別按病重程度對(duì)應(yīng)為A、B、C、D四級(jí)，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說(shuō)明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。 醫(yī)生可直接查詢(xún)調(diào)閱檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果； 252。 常規(guī)護(hù)理記錄常規(guī)護(hù)理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。u 檢查報(bào)告提取功能與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報(bào)告中的有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)填入病歷的指定位置，實(shí)現(xiàn)信息共享。u 出院病人隨訪(fǎng)跟蹤病人經(jīng)過(guò)治療出院后，往往還需要在一段時(shí)間進(jìn)行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。u 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。電子病歷系統(tǒng)解決方案面向管理以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過(guò)解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行流程，為管理層提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進(jìn)行決策。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作，一經(jīng)確認(rèn)，根據(jù)情節(jié)和造成后果輕重，追究當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。任何組織和個(gè)人不得自行銷(xiāo)毀電子病歷。(二)電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、異地備份和存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)備份三種形式。第十三條(書(shū)寫(xiě)要求)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿(mǎn)足下列的要求(一)電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。第十條(認(rèn)證制度)本院電子病歷活動(dòng)的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。第六條(實(shí)施原則)參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。其他單位的試點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)自籌。二、工作目標(biāo)利用1年左右的時(shí)間，在本市原有的醫(yī)院信息化建設(shè)的工作基礎(chǔ)上，達(dá)到衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷試點(diǎn)工作的各項(xiàng)具體要求，并建立適合本市實(shí)情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；探索建立本市電子病歷應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；試點(diǎn)建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進(jìn)一步完善市級(jí)電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)，試點(diǎn)推進(jìn)區(qū)縣電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)。（四）試點(diǎn)工作評(píng)估總結(jié)（2011年11月12月）。：（1）試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)為設(shè)區(qū)的市級(jí)及以上三級(jí)醫(yī)院；有條件的省份可遴選12家縣級(jí)醫(yī)院；（2）對(duì)于開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)工作有較高積極性；（3）有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實(shí)施經(jīng)驗(yàn)；（4）醫(yī)院管理水平較高，在當(dāng)?shù)鼐C合實(shí)力較強(qiáng)且具有代表性；（5）滿(mǎn)足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需的其他條件。第一篇：電子病歷試點(diǎn)工作方案電子病歷試點(diǎn)工作方案為