【正文】 風(fēng)濕病的概念(g224。 皮膚癥狀：皮疹、光過敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。 病理,第八頁，共七十七頁。,RA 流行病學(xué)(ling)機(jī)制,免疫紊亂(wěnlu224。ng),滑膜血管翳形成,軟骨降解,骨重構(gòu),激活 破骨細(xì)胞,誘導(dǎo)纖維 母細(xì)胞增生,活化軟骨細(xì)胞,第二十一頁，共七十七頁。i)原細(xì)胞/ 滑膜細(xì)胞,肝細(xì)胞,急性期蛋白, hepcidin, CRP,巨核細(xì)胞成熟,血小板增多,破骨細(xì)胞活化,骨吸收,B cells,高?球蛋白血癥,自身抗體 (RF),IL6,CRP = C反應(yīng)蛋白。)（ Felty′s 綜合征） 肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高,第二十八頁，共七十七頁。,第三十二頁，共七十七頁。ngtǐ) RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（4）,RA敏感性 70％－80％ RA特異性 98％ 早期RA陽性（＜1年） 40％－70％ 血清(xu232。,選檢項(xiàng)目(xi224。,第四十五頁，共七十七頁。,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出(t237。i)把“持續(xù)6周”作為必要條件,第五十三頁，共七十七頁。n)為非RA 否 是 應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn) 診斷為RA,第五十七頁，共七十七頁。該類藥物常見副作用為胃腸道損傷，可酌情加用抗酸劑和（或）黏膜保護(hù)劑。232。ng)活動(dòng)水平: DAS44和DAS28的比較,DAS 44,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:18451850.,DAS 28,DAS441.6 或 DAS282.6并不意味(y236。)選擇：MTX首選,MTX：核心(h233。350:309–18.,第七十二頁，共七十七頁。ir243。ng)72小時(shí),第七十七頁，共七十七頁。 英夫利西單抗，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的推薦使用方法是在0、6周各使用3mg/kg，以后每8周使用1次相同劑量。)選擇：皮質(zhì)激素,大劑量(j236。 fǎnɡ)一次 MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),DMARDs＋TNFa或IL6拮抗劑 另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮質(zhì)激素）,判斷是否達(dá)標(biāo)： 每次隨訪改善在20%以上 調(diào)整(ti225。 d242。n),達(dá)標(biāo)控制 控制病情藥？ MTX＋生物制劑 MTX＋生物制劑 改善病情藥 早期聯(lián)合DMARDs DMARDs單藥或聯(lián)合 慢作用(zu242。,非甾體抗炎藥物,非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。nɡ)上如何早期診斷RA,影像學(xué)——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識(shí)別 普通X線——首次就診時(shí)80%完全正常 MRI——首次就診時(shí)80%發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測(cè)早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫、滑 膜增厚 高分辨(fēnbi224。,第五十二頁，共七十七頁。,第四十八頁，共七十七頁。,87年ACR對(duì)RA分類(fēn l232。n)、分期、病變監(jiān)測(cè)很重要 Ⅰ期－關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 Ⅱ期－關(guān)節(jié)間隙變窄 Ⅲ期－關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變 Ⅳ期－關(guān)節(jié)脫位，骨性強(qiáng)直,第四十頁，共七十七頁。,類風(fēng)濕因子(yīnzǐ)（RF） RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（3）,◆ RF可分為IgM、IgG、IgA三個(gè)亞型，臨床(l237。,必檢項(xiàng)目(xi224。h233。,IL6：多種細(xì)胞產(chǎn)生(chǎnshēng)并且發(fā)揮多種生物學(xué)活性,Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004。ng)細(xì)胞因子,活化(hu243。njīng)精神,遺傳(y237。ini224。 實(shí)驗(yàn)室檢查特別(t232。)： 紅斑狼瘡（LE） 皮肌炎/多肌炎（DM/PM） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 干燥綜合征（SS） 白塞?。˙ehcet’s disease) 硬皮病(scleroderma) 混合性結(jié)締組織?。∕CTD） …… 等二十余種疾病,第五頁，共七十七頁。,風(fēng)濕病的概念(g224。,風(fēng)濕性疾病(j237。 肌肉疼痛、肌無力。i) 根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類： 抗DNA抗體（antidsDNA，antissDNA ） 抗組蛋白抗體（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2AH2B復(fù)合物） 抗ENA抗體（抗體: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl70 , Jo1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非組蛋白抗體 Ku,RANA,Mi1,Mi2,PL7,PL12.?） 抗著絲點(diǎn)抗體（ antiCENP A , B , C ，D，F(xiàn)，G） 抗核仁抗體（抗體: RNApolymerase1 , PMScl/PM1，Th/To, U3nRNP/Fibrillaria，46SRNA?） 抗其他細(xì)胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動(dòng)蛋白，Vimentin，細(xì)胞角蛋白，Lamin?),第十頁，共七十七頁。ji232。nzh232。 Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003。,RA 的病理(b236。b236。n) 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳 常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能 遺傳標(biāo)記 HLADR4/DR1,第三十三頁，共七十七頁。,葡萄糖6磷酸(l237。,87年ACRRA的分類(fēn l232。,2010年ACR與EULAR聯(lián) 合提出(t237。i j236。)3個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA。o),第五十九頁，共七十七頁。ng)抗風(fēng)濕藥物,. （1）甲氨蝶呤（MTX）★如果沒有合并肺間質(zhì)病變，為首選藥。 來自于治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗(yàn)。ng),自然病程,延遲治療,早期治療,理想病程,3m 滑膜破壞,第六十七頁，共七十七頁。,藥物(y224。ow249。（1）心臟超聲、血管超聲。血清學(xué)抗體檢測(cè)（03分至少