【正文】 液成份，定期清潔和消毒，防止污染．每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。8．保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生．每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。醫(yī)療廢物包裝物要使用醫(yī)院 專用的有警示標(biāo)識的黃色塑料袋，盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋的 3/4 即要進(jìn)行有效 的封口方式，密閉后運(yùn)送。上午收集運(yùn) 送各科室醫(yī)療垃圾（不包括一次性輸液（血）器，注射器，針頭），下午收集運(yùn) 送各科室一次性輸液（血）器，注射器，針頭，做到日產(chǎn)日清，專車，專線密閉 運(yùn)送到醫(yī)院垃圾站。每張申 請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。2．根據(jù)輸血法規(guī)及臨床需要負(fù)責(zé)全院性臨床輸血知識教育，推廣和研究臨床輸 血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床合理用血，科學(xué)用血。①自體輸血、采血樣、輸血時(shí)必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。同時(shí)應(yīng)向上級技師及主任匯報(bào)。2．重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)。取得“上崗合格證”。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。： 由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。⒋討論前指定專人作好記錄。影像科與臨床科室的聯(lián)系制度 按時(shí)參加臨床科室的聯(lián)席會議，認(rèn)真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì) 量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。遇有危重病員，應(yīng)先與經(jīng)治醫(yī)師口頭聯(lián)系，必要時(shí)請經(jīng)治醫(yī)師陪護(hù)。均按日期，X 線號，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。⒉操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷?！胺派浞雷o(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握 基本的輻射安全防護(hù)知識和自救技能。⒉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知 識更新。⒉科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。 CT 機(jī)進(jìn)行全面保養(yǎng)、維護(hù)及檢修，使機(jī)器處于最佳工作狀態(tài)，保 證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，以獲得高質(zhì)量的檢查效果。并有本科室技術(shù)人員在場，方可 使用。確保候診病人不受射線輻射。確保能正常使用。建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。2．無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預(yù)約通知單中的要 求進(jìn)行準(zhǔn)備，若有不詳之處，必須與我科聯(lián)系，若未按預(yù)約要求準(zhǔn)備，則特殊檢 查當(dāng)日不能進(jìn)行或改日預(yù)約。5．科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意 后方可執(zhí)行。、故障和維修記錄。2． 科室藥品請領(lǐng)單由護(hù)士長或治療護(hù)士填寫，領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)雙方認(rèn)真核對后簽名。藥品采購工作制度(一)總則及西(中成)藥采購制度 1．采購人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)合同，按批準(zhǔn)的計(jì)劃采購藥品，新藥采購必須經(jīng)過 藥事管理委員會審批。(二)中藥飲片采購制度 為加強(qiáng)中藥飲片管理，體現(xiàn)中藥治病特色，發(fā)揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥，根據(jù)《藥品管理 法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質(zhì)或淘汰者。8．加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度。（3）．對出生缺陷兒、死胎、死產(chǎn)，7 日內(nèi)死亡兒按“出生缺陷監(jiān)測方案” 要求進(jìn)行拍攝，并及時(shí)填寫報(bào)告單。功能科務(wù)會制度1．為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，特建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。5．應(yīng)認(rèn)真書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交上級醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。 的 IP 板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴(yán)防碰、折、撕、粘。放射科安全保衛(wèi)管理制度放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護(hù)、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論 和方法。確實(shí)保障機(jī)器安全運(yùn)行及被檢者的人身安全；嚴(yán)禁過載使 用，盡量避免不必要的曝光。 CT 機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)、檢修計(jì)劃。⒌應(yīng)認(rèn)真填寫投照條件，書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交上級醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。⒊科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。、治療、檢查時(shí)，必須嚴(yán)格控制受照射量，避免一 切不必要的照射。⒊凡特殊檢查申請單均由本院醫(yī)師填寫，先交費(fèi)，再預(yù)約，按預(yù)約通知單進(jìn)行準(zhǔn)備。⒏本科室應(yīng)備有氧氣瓶等急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng) 急。由于交接班脫節(jié)而發(fā)生的問題，由交班者負(fù)責(zé)，交接班按有關(guān)規(guī)定處理，由于交接班不清而發(fā)生的問題，由交班者共同負(fù)責(zé)。必須由本院醫(yī)師填寫借片單并在放射登記借閱，及時(shí)歸還，最 長不超過 3 日。服務(wù)臨床一線制度 執(zhí)行二級醫(yī)院醫(yī)技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時(shí)服務(wù)。：參照使用說明書內(nèi)容要求。、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號、左右等。放射機(jī)房應(yīng)保持清潔和定期消毒，并做好記錄。8．注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。6．如產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其它因輸血產(chǎn)生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報(bào)，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)立即對樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選。輸血不良反應(yīng)反饋制度1．輸血不良反應(yīng)，主要是指輸血發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)及溶血反應(yīng)等。4． 臨床輸血要執(zhí)行用血登記和用血報(bào)批手續(xù)，血庫不得發(fā)出未標(biāo)明供血者姓名、血型、血液制品、數(shù)量、采血日期、有效期、采供血機(jī)構(gòu)許可證號。輸血過程 中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不 良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：○ 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽 1 水維持靜脈通路；○ 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和 2 搶救，并查找原因，做好記錄。輸血 前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與 輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。臨床輸血管理制度1.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。放射性垃圾用紅色塑料袋裝，醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝。2．醫(yī)院廢物站設(shè)專人管理，負(fù)責(zé)每日下科收集醫(yī)療廢物并做好數(shù)量或重量的記 錄及周小計(jì)、月統(tǒng)計(jì)工作。5．各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗。2．管理要求：(1)進(jìn)入血庫的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部 門頒發(fā)的許可證。（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人的血液、體液的 診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)的一般防護(hù)工作時(shí)穿工作衣，戴工作帽和防護(hù)口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認(rèn)真進(jìn)行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng) 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時(shí)，應(yīng) 當(dāng)戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時(shí)不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時(shí)認(rèn)真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結(jié)束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）醫(yī)務(wù)人員利器傷報(bào)告及處理制度醫(yī)院職工由于職業(yè)的特殊性，在工作中被感染的機(jī)率很高，以經(jīng)血液傳播疾 病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率很高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急處理措施： ，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸 血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記錄單保存等 相關(guān)內(nèi)容?！芭R床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對臨床用血的監(jiān)督管理。并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn) 行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。5．檢驗(yàn)室和樓道內(nèi)必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養(yǎng)。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授 權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。要求相關(guān)職能部門認(rèn)真梳理會上大家提出亟需解決的問題，并傳達(dá)到每個(gè)科室，由科主任傳達(dá)到每一位醫(yī)生，限期整改，務(wù)必保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務(wù)水平。（五）接診護(hù)士測體溫，必要時(shí)測呼吸、脈搏和血壓（重?；颊弑仨殰y血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。，藥房應(yīng)做到隨用隨取，先用藥后交費(fèi)，并做好記錄。所有會診及一切處理經(jīng)過，應(yīng)記入病案。有計(jì)劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及 考核。廢棄物處理應(yīng)按國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、聘用程序： ，準(zhǔn)備個(gè)人自薦資料、身份證、畢業(yè)證。、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。（3）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。Ⅲ類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室 及各類普通病房和房間等。（四）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。避免損傷性廢物刺傷的方法： 。六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨 詢。2．使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。3．尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分鐘后清冼干凈備用。醫(yī)院污物管理制度一、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科和保健科負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督 管理，總務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。食堂及環(huán)境垃圾應(yīng)裝入黑色塑料袋內(nèi)運(yùn)送到生活垃圾站垃圾桶內(nèi)。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制 品，申請者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào) 廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。不得自行儲血?？刂戚斞腥痉桨讣肮芾碇贫?．輸血管理委員會要加強(qiáng)對臨床輸血工作的監(jiān)督管理。9． 按我國現(xiàn)行規(guī)定，輸血前必須對供血者進(jìn)行嚴(yán)格體檢，必須的化驗(yàn)項(xiàng)目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)等。血庫醫(yī)療安全工作制度1．血庫負(fù)責(zé)全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術(shù) 規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格操作，結(jié)果要及時(shí)、準(zhǔn)確。借閱照片要填寫借片單，并由經(jīng)治醫(yī) 師簽名負(fù)責(zé)，并及時(shí)歸還。 試記錄，保證設(shè)備正常開機(jī)使用。⒋每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書 寫后由科主任或上級醫(yī)師簽發(fā)。(3).機(jī)房條件：機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)，根據(jù)各臺機(jī)器的使用要 求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。復(fù)查時(shí)應(yīng)與原片 對比。醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計(jì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。（消毒用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分 鐘后，沖洗干凈備用），嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，一次性使用 無菌注射器使用后分類收集，按醫(yī)療廢物處理，決不允許重復(fù)使用。⒐本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。⒊無論每季度或／和市內(nèi)體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值 時(shí)，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。⒋科內(nèi)建立外出進(jìn)修，短期學(xué)習(xí)登記本，作好詳細(xì)記錄。并填寫維修申請單，由設(shè)備科安 排維修。內(nèi)容包括：機(jī)房機(jī)器的清潔；機(jī)械電器部件牢固、運(yùn)行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護(hù)地線接觸 良好；顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運(yùn)行。合格后方可使用。關(guān)心愛護(hù)病員，耐心做 好解釋工作。4．科內(nèi)建立外出進(jìn)修，短期學(xué)習(xí)登記本，作好詳細(xì)記錄。4．討論前指定專人作好記錄。屬于外地段的，B 超室填卡后報(bào)防?？?，防?？茍?bào)區(qū)婦幼站追訪。4．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。學(xué)習(xí)消防知識，掌握消防器材的操作使 用，定期檢查、維護(hù)和保養(yǎng)有關(guān)設(shè)施，使之經(jīng)常處于完好狀態(tài)。6．外出聯(lián)系采購業(yè)務(wù)，要向科主任打招呼。出省 采購藥品需院長批準(zhǔn)?？剖覒?yīng)指定專人負(fù)責(zé)全科安全工作，各崗位于下班前應(yīng)仔細(xì)檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關(guān)好，以防事故發(fā)生。6．經(jīng)常深入臨床征求意見，宣傳藥品知識，開展藥物咨詢，指導(dǎo)合理用藥，防 止藥源性疾病和醫(yī)事故的發(fā)生。4．在發(fā)現(xiàn)發(fā)生出生缺陷后，在名字前劃紅“△” 醫(yī)院出生缺陷、圍產(chǎn)兒死亡、。功能科急診處理制度為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制 定以下急診條例： 1．急性復(fù)合外傷者； 2．各種不明原因昏迷患者； 3．急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 4．各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 5．對以上急癥病人，如在本科室檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。2．來科前應(yīng)經(jīng)過考試，合格者，方可來科進(jìn)修學(xué)習(xí)。特殊檢查室工作制度（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件 、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超 聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。 ，專人管理。嚴(yán)禁操作使用。記錄故障現(xiàn)象以便維修。經(jīng)試運(yùn)行正常后方可正式使用。⒉來科前應(yīng)經(jīng)過考試，合格者，方可來科進(jìn)修學(xué)習(xí)。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對 比參考。配備專（兼）職放射防護(hù)管理人員，建立放射工作管理 檔案。每日濕式清掃兩次，如被病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，備用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘，清水沖 洗干凈，再用 500mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘后，清水沖洗干凈。⒋科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)。每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。放射科 X 線照片管理制度X 線照片是重要臨床原始資料，對醫(yī)療教學(xué)科研起重要作用。由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診 斷質(zhì)量。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求工程 師進(jìn)行檢測。X 線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)： ： 包括投照肢體位置和 X 線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。配備必要的搶救藥