【正文】 付方式實行以總額預算制為主的混合支付方式；實行政府籌資、公立機構提供服務的計劃型衛(wèi)生服務管理體制；福利經濟學、凱恩斯主義和《貝弗里奇報告》是其主要理論基礎和直接思想來源。[作者簡介] 賈洪波（1976），男，甘肅鎮(zhèn)原人，博士，中國人民大學公共管理學院醫(yī)改研究中心博士后，研究方向為社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。(二)結果分析首先，歐盟國家三種不同醫(yī)療保障模式的績效區(qū)別是明顯的。醫(yī)療服務質量提高是一個永無止境的過程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務質量，更好地滿足居民的健康需求的問題。社會保險型醫(yī)療保障模式是當今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。(四)個人付費香港市民去公立醫(yī)院和診所看病只需支付少許費用。藥物評選委員會負責非專利藥的審評，香港為確保公立醫(yī)院藥物的素質，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評先委員會審核通過。在服務效率方面，儘管政府對提高效率有所關注，但公立醫(yī)院仍存在?？凭驮\排隊等候的情況，目前市民首次預約?？崎T診的等待期約為四個星期。香港的經濟和財力支持現有醫(yī)療保障制度的能力令人懷疑。所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個人帳戶，用以支付本人和配偶將來的醫(yī)療開支。，自費藥用得過多。合作醫(yī)療基金的支付，建議將基金分為門診補助基金、住院補助基金、大病二次補助基金、風險基金四個部分。一方面,醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率、促進生產發(fā)展。應進一步簡化補償手續(xù),提高補償比例,降低起保線,提高封頂線,使農民獲得最大的實惠。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。已經實施醫(yī)療保障的地區(qū)要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。2007年7月，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，并召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入醫(yī)療保險范圍，建立以大病統籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。一些省市陸續(xù)出臺政策，通過加大政府投入、企業(yè)盡責等辦法，解決了相當部分困難企業(yè)、關閉破產國有企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。政策框架（圖）基本醫(yī)療保障制度一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍全面進行職工醫(yī)療保障制度改革。補助資金對職工超出封頂線以上的醫(yī)療費用按一定比例支付。二是基金支付比例原則上低于職工醫(yī)保而高于新農合，一般為50%左右。一是資助低保人群參加新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。職工可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構在內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。北歐國家實行高福利，全民免費醫(yī)療，老百姓很滿意，但政府不堪重負，難以維計。所謂公立，就是醫(yī)院的基礎設施及前期醫(yī)療設備由國家投資，所有權歸國家所有。不足部份，在調整下一收費標準的基礎上由政府補貼。這樣做的好處是，資金整體比較安全，老百姓比較放心，也便于政府投入和區(qū)域劃分的調控。假設他(她)和藥商勾結，抬高藥價，從中受賄，實則為變相貪污老百姓的救命錢，老百姓同樣無可奈何。整套新制度可先在一個較小范圍內(如一個縣或地、市、州范圍內)試點，取得成功和實踐經驗后再擴大范圍，逐步全面推開。第三，政府投入不增加。因為，在激烈競爭的市場條件下，私立醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療技術水平，引進新技術，并不斷提高服務質量，否則就難以生存。接受社會、國內、外個人或團體捐贈。因患肺癌在當地區(qū)域醫(yī)院住院進行手術及放、化療治療，因本人無力支付，即向當地紅十字會提出醫(yī)療保障救濟申請，經紅十字會調查屬實。例某女，個體工商戶，戶籍農村，住陜西某縣城(臨時居所)，持有居所地城市合作醫(yī)療卡，并購買了普通醫(yī)療保險和特殊醫(yī)療保險。筆者認為，解決這一難題的最好辦法就是設立醫(yī)療保障救助基金(以下商簡稱醫(yī)?；?。為了配合社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療須全民參與的強制性規(guī)定，凡到區(qū)域醫(yī)院治病者，必須出示城鄉(xiāng)合作醫(yī)療卡，否則，不得享受區(qū)域醫(yī)院的公共福利，應全額收費。第二，保險公司只對區(qū)域醫(yī)院的藥品費承保(針對加入合作醫(yī)療者)，保險的風險大大降低，可大規(guī)模開展醫(yī)療保險；保險費也可隨之降低；保險面必然擴大。個人參與合作醫(yī)療的收費標準，應根據不同地區(qū)、不同的經濟發(fā)展水平而制定，切忌全國一刀切，同時還要根據宏觀經濟的發(fā)展情況逐年適時進行調整。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能選舉絕不能委任。由于在政府主導下，全民參與，不但可以兼顧國家和個人兩方面的合理負擔，形成強大合力，而且還能把建國以來積累起來的醫(yī)療衛(wèi)生資源充分利用起來。以村或個人為單位，凡人均年收入高于5000元的，此項費用由個人全額承擔；年人均收入低于5000元高于3000元的,國家給予20%40%的補貼；年人均收入低于3000元高于1000元的,由國家補貼50%80%；年人均收入低于1000元的,由國家全額補貼。改革開放后，醫(yī)保從一個極端走向另一個極端市場化，結果失敗得更慘。咸郎平教授的話使我吃驚不小，原來，當今世界最發(fā)達的美國醫(yī)改也是不成功的，那么醫(yī)改成功的標準是什么呢？據我分析，醫(yī)改不但涉及全民，涉及政府，而且還涉及醫(yī)療機構、保險公司和市場，任何一方不滿意都不能算是完全成功。執(zhí)行《醫(yī)療工傷保險藥品目錄》（2004年版）共有西藥品種1027個，其中甲類315個，乙類712個；中成藥823個，其中甲類135個，乙類688個。2008年上半年，其他（住院分娩、慢性病門診、特殊疾病治療等），%%，參合農民實際住院補償比從2007年的31%%，籌資標準提高的實際效果正在逐步顯現。中央財政對中西部地區(qū)補助一半，對東部地區(qū)，參照新型農村合作醫(yī)療補助辦法給予適當補助。（五）補充醫(yī)療保障政策目前主要有公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。目標原則（一）目標任務。在完善制度的同時，醫(yī)療保險管理服務不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫(yī)藥服務機構的監(jiān)管和調控機制。1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍全面進行職工醫(yī)療保障制度改革。利用下發(fā)文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫(yī)保的好處，提高農民自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。據初步測算，我國農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院者均超過30%。這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管成本上。四是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室配備必要的醫(yī)療設備,并邀請專業(yè)人員教授村醫(yī)正確使用和維修設備的方法,改變農村衛(wèi)生所治病缺乏醫(yī)療設備的局面。參加新型農村合作醫(yī)療的農民個人繳費實行集中繳費的方式,部分外出打工的農民因錯過繳費期而無法享受翌年的合作醫(yī)療待遇。應相對降低農民籌資標準，增加省、市政府的補助標準，才有利于提高農民參保的積極性。二是農民思想上依然存有僥幸的心理，壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如一村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。同時，香港HA正在組織有關專家編寫專科轉診指引，為住院或?？撇∪宿D入普通科或私立醫(yī)院提供據。而香港的人均預期壽命男性為77歲，女性為82歲，高於美國人均預期壽命(男性為74歲，女性為80歲)，也高於英國人均預期壽命(男性為74．3歲，女性為79．5歲)。香港的醫(yī)療制度特別強調公平性和可及性。HA總部的總藥劑師辦事處(總藥辦)是負責公立醫(yī)院藥品管理的具體執(zhí)行單位。政府採取預算撥款的形式給公立醫(yī)療機構提供經費。國家福利型醫(yī)療保障模式和社會保險型醫(yī)療保障模式以參數改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉軌過程中一般是先對其進行結構改革，然后進行參數改革。（一）改革的原因首先，緩解醫(yī)療費用支出的壓力。二、歐盟國家醫(yī)療保障制度績效比較在分析歐盟國家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點的基礎上，有必要對它們的實際績效進行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進一步改革的方向和重點。從整體上看，社會保險型醫(yī)療保障制度績效最好，國家福利型醫(yī)療保障制度次之，混合型醫(yī)療保障制度績效相對較差。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統已經摒棄了社會主義時期的國家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經費由雇主和雇員共同承擔，雇主往往承擔大部分費用；醫(yī)療費用支付實行以預付制為主的支付方式；實行社會籌資、公立機構或醫(yī)生提供服務、市場與計劃相結合的衛(wèi)生服務管理體制；市場親善論是其主要理論基礎和直接思想來源。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。參數改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫(yī)療保障制度進行微調，以達到控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質量和適應歐盟一體化要求的目標。一、香港現行的醫(yī)療保障制度的主要政策(—)保障對象香港醫(yī)療保障制度覆蓋所有持有香港身份證的市民。(六)藥品管理在目前的醫(yī)療體制下，香港衛(wèi)生署負責全港藥物的登記和註冊、社區(qū)藥房和本地藥廠的監(jiān)管及有關藥劑法規(guī)的執(zhí)行。但同時，醫(yī)院依附於政府，HA一方面通過對所屬公立醫(yī)院撥付經費，就服務的種類和范圍代表公眾與各醫(yī)院談判，另一方面又負責管理各醫(yī)院，以確保醫(yī)院能平穩(wěn)運行，并為其職工提供工作和福利保障。但也增加了醫(yī)護人員的工作壓力，導致醫(yī)療服務品質難以提高，醫(yī)療經費的使用也未達到最大效益。—是從2002年11月29日起，將公立?？圃\所每次診癥收費由44元調整為100元；二是從2003年4月1日起，將公立醫(yī)院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。問題1部分農民的參合積極性不高，基金難以征收。由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生基礎設施條件差,醫(yī)務人員短缺,且整體素質不高,長期得不到培訓,業(yè)務骨干流失嚴重,很難滿足農民就醫(yī)需要。三是應加強農村衛(wèi)生人才隊伍建設。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。加之經費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債的基礎上，適當放寬投資領域，進一步提高盈利率。黨中央、國務院對此十分重視，自十四屆三中全會以來陸續(xù)做出若干重大決策，加強組織推動，積極穩(wěn)妥地推進了各項醫(yī)療保障制度建設，取得了明顯進展。二、醫(yī)療保障制度初步顯現醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展，從根本上解決了過去公費勞保醫(yī)療單位管理醫(yī)療費用，職工醫(yī)療待遇“苦樂不均”，部分職工醫(yī)療費用長期無法報銷的問題。四、醫(yī)療保險促進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，籌資和保障水平逐步提高，為醫(yī)療機構的發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來源。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自負部分以及在定點藥店購藥費用?；I資標準：成年人一般在150～300元/年之間，未成年人一般在50～100元/年之間。各縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。參保人員在“三個目錄”規(guī)定范圍內發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。也許醫(yī)改確實太難，正如咸郎平教授所言，世界上還沒有一個國家醫(yī)改是完全成功的(包括美國)。這些社會普遍存在的現象，已經不是老百姓滿不滿意的問題，而是直接影響到了國家的政治、經濟和發(fā)展。農村以鄉(xiāng)為單位(每個鄉(xiāng)大約23萬人)，以現有鄉(xiāng)級衛(wèi)生院為基礎，設立農村鄉(xiāng)立合作（非盈利牲）醫(yī)院(以下簡稱鄉(xiāng)立醫(yī)院)。這些問題在本方案中都給予了充分地考慮。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院可分期到銀行支取應得資金，%，特殊情況下需要超支的，須經政府監(jiān)管部門批準，批準人及直接責任人對批準資金的安全承擔連帶責任。所以，所有社會成員都必須參加，否則社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院無法正常運轉。這部份醫(yī)院是目前費用最昂貴、收費最高、醫(yī)療腐敗最集中、老百姓負擔最重、意見最大的對象，如果這一部份醫(yī)療費用全部由患者承擔，無論是城市還是農村，對于大部份低收入無醫(yī)保的人群來說，只能是望而怯步。同時應在醫(yī)院設投訴箱、電話等，受理患者投訴；還應定期在醫(yī)院和網上公布藥品出廠價及國家控制藥品價格。據前面所述，通過城鄉(xiāng)合作醫(yī)院，可提供全民基本醫(yī)療保障。個人只支付5元掛號費，其余費用全免。因患罕見疾病，社區(qū)醫(yī)院及區(qū)域醫(yī)院均無法治愈。據預測，2010年，我國將超過美國，居全球第一。印度的經驗說明，在全民普及醫(yī)療保障的市場條件下，私立醫(yī)院的表現更顯突出，不但醫(yī)療技術、服務水平得到迅速提高，而且收費也不高。即使按平均每年每個區(qū)域醫(yī)院投入10001500萬元，全國每年投入不過300420億元，包括社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療投入的約260億元，國家一年投入的資金共560680億元，遠遠低于2005年投入的1200億元，但實際效果很可能要大得多。此外，從醫(yī)院自身利益出發(fā)，開大處方的現象也將隨之消失?？偠灾?，必須把社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院置于政府和社區(qū)居民的雙重監(jiān)督之下，才能確保城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度的正常運轉和健康發(fā)展。還可能出現犯罪份子相互勾結，合謀騙取資金，然后進行分贓等情況。最近正在試行的農村新合作醫(yī)療制度在原有基礎上增加了大病統籌，盡管國家加大了投入，但仍然暴露出不少問題，前景并不樂觀。個人年收入高于3000元低于4000元的，由政府給于40%的補貼；個人年收入低于3000元高于2000元的，由政府補貼60%80%；個人年收入低于2000元者，由政府全額補貼(這部份人約占15%20%)。如果說以上都是發(fā)達國家或較發(fā)達國家，中國不能比，那么，和我們國情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我國的50%左右，政府每年只投入幾十億美圓就做到了全民免費醫(yī)療，至于醫(yī)療設施、技術、服務質量如何則另當別論，但僅此一面就令我們既羨慕而又汗顏。遠景目標到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，切實緩解“看病難、看病貴”問題。醫(yī)療服務 醫(yī)療服務管理制度不斷完善目前，全國所有