【正文】 滿足急救工作需要。室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。環(huán)境保護與個人防護達到標準。13嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。（四）護理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95％；基礎護理合格率≥95％危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3 病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95％ 4 健康教育覆蓋率達到100% 7護理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執(zhí)行率應達到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理事故發(fā)生次數(shù)為零新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95% 13 病房床位與病房護士比例1： 14 優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋80%以上病房 15 臨床一線護士占全院護士比例不低于95% 16 病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報率≤5％清潔手術切口感染率≤％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95% 2 檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95% 4 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤ 830分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％ 9 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科： 1 X光攝片甲片率≥90％ 2 廢片率≤% 3 X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4 大型X光機檢查陽性率≥70％ 5 CT檢查陽性率≥70％患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％ 檢驗科：臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80）血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％ 4 尿沉渣異常復檢率達100% 5 報告單審核率達100% 6 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％ 病理科： 1 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘 藥劑科： 1 處方復核率≥95% 2 調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000 3 無假冒偽劣藥品 4 藥品供應滿足率≥95% 5 藥品收入占總收入比例≤30％ 9門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％ 7 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％ 9 患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％ 臨床路徑：56種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率50% 3 臨床路徑管理入組完成率90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標準 具體考核評分標準見附件。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、3意見薄，為病員送水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。臨床藥學與不良反應監(jiān)測執(zhí)行情況。科室管理：法律法規(guī)及醫(yī)院各項制度的執(zhí)行情況，工作人員對相關知識的知曉情況，查看相關記錄本記錄情況。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。l、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。（十一）、強化個人質(zhì)量控制管理要求，在醫(yī)療活動過程中實行醫(yī)務人員自我管理，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量與安全的氛圍，提高全員質(zhì)量安全管理與改進的參與能力。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長負責召開會議，并對與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關的問題進行研究和討論；審議全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理計劃；指導、監(jiān)督全院性的質(zhì)量管理；組織全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和優(yōu)秀科室評比活動；定期召開風險防控工作會議，對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護理缺陷進行總結分析，并制定持續(xù)改進措施；為院長決策提供支持。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。（八）嚴格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》衛(wèi)生部《20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。六、加強重點部門及重點崗位的管理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。（2）抓好查對工作。質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。C、圍手術期管理措施到位。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（三）藥品供應滿足臨床需要。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。一、目的： 通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)療技術、管理水平不斷提高。按時參加醫(yī)院質(zhì)控科的會議，反映問題。（五）、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。（2）復診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反應，依從性，下一步診療計劃與方案；②收住院或繼續(xù)門診治療。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織上級醫(yī)師查房、科內(nèi)討論、科間會診。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。檢查“危急值”報告制度落實情況。院級質(zhì)量檢查每季度進行一次院級質(zhì)量大檢查（以下簡稱季檢），季檢由醫(yī)務科組織醫(yī)院相關專家，分成病區(qū)醫(yī)療管理組、病歷文書組、“三基”考核組、門診醫(yī)療檢查組、醫(yī)技檢查組、感染管理組、處方點評組、等檢查小組，對全院各臨床、醫(yī)技部門進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院行政業(yè)務查房制度每周將對查房科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進行督導檢查，分別由醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、控感辦、合療辦、藥劑科、檢驗科等醫(yī)院職能科室人員對相關內(nèi)容進行抽查，并現(xiàn)場進行反饋，要求查房部門對存在問題進行持續(xù)改進。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：核心制度管理： 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（2）每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。14嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：病理工作能夠滿足臨床工作需要。急診留觀時間平均不超過７２小時。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。11 “先診療，后結算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。⑺做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。（2）收集科主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。每月開展一次處方點評活動，對處方規(guī)范性及用藥合理性進行核查及反饋。(三)醫(yī)技科室質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（二）病區(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)管理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。（三）、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。醫(yī)院質(zhì)控科作為常設的醫(yī)療質(zhì)量管理機構。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。按規(guī)定進行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處