【正文】 搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、末梢循環(huán)、感覺、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。在護理記錄中也要記錄。（2）交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成。、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。詳細(xì)分析了手術(shù)室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護理記錄，不但提高了手術(shù)護理記錄單的合格率，完善了護理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強化了自我保護意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評估了手術(shù)患者的身心狀況與護理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動自血帶術(shù)中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個輸血過程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個手術(shù)護理記錄單的質(zhì)量內(nèi)涵。，語句不通，標(biāo)點不符合標(biāo)準(zhǔn)。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。，應(yīng)立即建立褥瘡護理單，每班的護理內(nèi)容打鉤，并簽名。10．不能在記錄欄內(nèi)寫B(tài)P、T、P、肌注、應(yīng)寫血壓、體溫、脈搏、肌肉注射~！，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。C之間的相應(yīng)攔目內(nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。護理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結(jié)果在護士長例會上公布，并與經(jīng)濟掛鉤，獎罰分明。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。10．體重：患者入院時，護士應(yīng)當(dāng)測量患者體重并記錄在體溫單相應(yīng)欄目內(nèi)。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問患者是否有不適，準(zhǔn)確測量生命體征并記錄。分別由交（接）班護士書寫并簽名。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。（6）體重①單位：公斤（kg）。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。（T），單位為℃。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯誤的主要問題之一。第四篇：護理記錄單的書寫規(guī)范護理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護理措施和效果，以及特殊檢查等。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術(shù)過程中的護理實效。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。，一級護理