【正文】 及初始診療指南和臨床路徑效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特指導(dǎo)臨床診療工點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。無虛假、違法醫(yī)療廣告。體系的優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評價(jià)的客觀性與可靠性。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。第一篇：口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃第一、醫(yī)療質(zhì)量傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。多個互為補(bǔ)充的評價(jià)指標(biāo)集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)體系。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行《病嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。20 10 10 200 2 8 4 4 4護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、現(xiàn)場查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，~1分。無不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按醫(yī)院感染控制工照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動?；颊咄对V與糾科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理紛處理。服務(wù)流程秩序混亂不得分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。建立實(shí)驗(yàn)室“危必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。掌握非藥物，開展耐藥菌限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素株監(jiān)測。無相應(yīng)評估與報(bào)告制度不得分。積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個人職業(yè)防護(hù)工作。大型手術(shù)或危重患者事項(xiàng)“危重程度評分”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。未達(dá)要求酌情扣分。并對反饋的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)落實(shí)整改。加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，科主任擔(dān)任科室醫(yī)療質(zhì)控小組的組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量自查；對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)整改。診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。第三部分 兒科質(zhì)量管理計(jì)劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進(jìn)措施 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。五、考評獎懲為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時(shí)進(jìn)行工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評價(jià)。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時(shí)進(jìn)行工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測。二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護(hù)長和科室業(yè)務(wù)骨干。（二）質(zhì)量管理制度把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中。定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開展口腔質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓(xùn)。3 5 515 2540醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。腭裂行腭裂修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。無“危急值”報(bào)告登記不得分。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程?；颊咴u估。無菌物品及無菌液體過期不得分；。維護(hù)患者的合患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）法權(quán)益。生廳《病歷書寫規(guī)醫(yī)囑處理及時(shí)，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識不符扣1分；。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)安全及舒適的就理人員職責(zé)分明，分床到位。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。未按《辦法》執(zhí)行不得分。由上級醫(yī)師負(fù)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估院診療（藥物、手結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。水平領(lǐng)先。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。規(guī)和規(guī)章。、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)；（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時(shí)不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實(shí)：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救 及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時(shí)，以及不能按時(shí)完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。三級質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。此外，突出對服務(wù)流 程人性化的關(guān)注程度，進(jìn)行病人滿意度評價(jià)，用服務(wù)對象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(醫(yī)療和非醫(yī)療事有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。1每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）嚴(yán)格執(zhí)行查對在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制制度，準(zhǔn)確識別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方者的身份。發(fā)生，防范與減少建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）三級醫(yī)院評審科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。對床位使用率、周轉(zhuǎn)率實(shí)施自我監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥，做到加強(qiáng)醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會議。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認(rèn)的診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。（3）主管職能部門監(jiān)督。(2)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報(bào)率為100%。（7）按科室規(guī)