【正文】 醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存 6在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。Ｘ線機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，2急診病人術(shù)前完成）。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫本科抽20人次)。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲摹＃ǘ┒壒芾聿块T:各分管院長。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預(yù)措施。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定本方案。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。（5）每季度對全院護理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。（三）三級管理部門職責：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。護理質(zhì)量管理委員會職責：（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。其職責分述如下：（一）一級管理部門職責：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責：（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（四）檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施婦二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程（4）指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。（6）轉(zhuǎn)歸治愈——出院，?？崎T診隨訪；好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪；未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。全部Ｘ線照片都應(yīng)由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務(wù)器歸檔、統(tǒng)一保管。應(yīng)制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（2）完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（7）以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。（7）處方書寫合格。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。各項Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。（六）考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等；重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄；報告方式對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。（6）、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報。（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。（5）具體用藥在病歷中記載。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。b． 建議?？崎T診就診。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。（三）三級管理部門：相關(guān)職能科室。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（四）四級管理部門職責：結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。治療措施：（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。一、指導(dǎo)思想：（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。藥事管理委員會職責：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。輸血管理委員會職責：（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。（7）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良 后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進行處罰。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。接診護士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（5）具體用藥在病歷中記載。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。（4）督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題