【正文】 查對單位。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以 及藥名等可以例外。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫 “ 新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表 ” 交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí) 第 22 頁 共 29 頁 施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手 術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。 違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申 請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取 消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)： 申報(bào)科 室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申請表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院年度評比。 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國 內(nèi)已開展且基本成熟 第 18 頁 共 29 頁 或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。每次 晨會(huì)不得超過半小時(shí)。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。擺藥后查 ；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。 會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。 對危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。（ 5）今后的努力方向。會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于 24 小時(shí)內(nèi) 第 8 頁 共 29 頁 前往會(huì)診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。 途徑邀請的各種會(huì)診要求。 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。 第 16 頁 共 29 頁 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù) 第 21 頁 共 29 頁 順利開展。 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng) 三、四類手術(shù)的術(shù)者。 急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 血液發(fā)出后，受血者和供血者 的血樣保存于 2— 6℃ 冰箱，至少 7 天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。 第 29 頁 共 29 頁 輸血 科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。 每張合血單只能合一袋血。報(bào)告單貼在 病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為 目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。 項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評沽和申報(bào)： 受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查； 首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估； 保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法 15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新 第 20 頁 共 29 頁 技術(shù)管理委員會(huì)專家評審，并出具技術(shù)評估報(bào)告； 由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢 第 17 頁 共 29 頁 查、標(biāo)本收集等。 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 發(fā) 報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。會(huì)診時(shí)，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好