【正文】 保費(fèi)的；年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到億元，占人身 第 2 頁 共 12 頁 險(xiǎn)總保費(fèi)的。我國雖已有多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。 由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。第三，系 統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。 各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用編碼。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長，客戶滿意度差。 智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn) 人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人 “ 無病看病、小病大看 ” ，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信 第 5 頁 共 12 頁 用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評估的重要部分。另一方面，人才匱乏。盡管數(shù)目不小，但就全國而言，占城鎮(zhèn)居民的比率還不到，即使是在億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中，大多數(shù)亦未能被覆蓋；至于農(nóng)村居民（包含進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工），大多數(shù)處于醫(yī)療保障機(jī)制缺失狀態(tài)。 商業(yè)保險(xiǎn)公司的 “ 苦水 ” 市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息 不對稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。 此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對被保險(xiǎn)人就醫(yī)事 件的監(jiān)控。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。 集中式解決方案 該系統(tǒng)是一套采用結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。 此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性 ，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好