【正文】 談、調(diào)查問(wèn)題、專題討論、穿行測(cè)內(nèi)控 自我評(píng)價(jià)報(bào)告 試、實(shí)地查驗(yàn)、抽樣和比較分析 ]等適當(dāng)方法，廣泛收集了 [本公司 /本部門 ]內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和運(yùn)行是否有效的證據(jù)，如實(shí)填寫了內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)工作底稿。 [如存在，描述該事項(xiàng)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)論的影響及董事會(huì)擬采取的應(yīng)對(duì)措施 ]。 ： [描述公司內(nèi)部控制缺陷的定性及定量標(biāo)準(zhǔn) ] ：根據(jù)上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督情況，我們發(fā)現(xiàn)報(bào)告期內(nèi)存在 [數(shù)量 ]個(gè)缺陷，其中重大缺陷 [數(shù)量 ]個(gè)，重要缺陷 [數(shù)量 ]個(gè)。 董事長(zhǎng)或類似權(quán)力機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（簽名） [xx 公司 /xx 部門 ] 20xx 年 xx 月 xx 日 第四篇：內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告（評(píng)價(jià)指引） 股份有限公司20 年度內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告 股份有限公司全體股東： 根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》等法律法規(guī)的要求，我們對(duì)本公司（以下簡(jiǎn)稱 “ 公司 ” ）內(nèi)部控 制的有效性進(jìn)行了自我評(píng)價(jià)。 七、內(nèi)部控制缺陷的整改情況 針對(duì)報(bào)告期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷（含上一期間未完成整改的內(nèi)部控制缺陷），公司采取了相應(yīng)的整改措施 [描述整改措施的具體內(nèi)容和實(shí)際效果 ]。經(jīng)理層負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)內(nèi)部控制的日常運(yùn)行。公司確定的內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下： 第 21 頁(yè) 共 24 頁(yè) 公司確定的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷評(píng)價(jià)的定量標(biāo)準(zhǔn)如下： 〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分別描述公司財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的定量標(biāo)準(zhǔn)，若定量標(biāo)準(zhǔn)包括多個(gè)量 化指標(biāo)，需指出具體如何應(yīng)用這些指標(biāo)，如孰低原則或分別情形適用〕公司確定的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷評(píng)價(jià)的定性標(biāo)準(zhǔn)如下： 〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分別描述公司財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的定性標(biāo)準(zhǔn)〕 準(zhǔn) 公司確定的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷評(píng)價(jià)的定量標(biāo)準(zhǔn)如下： 〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分別描述公司非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的定量標(biāo)準(zhǔn)，若定量標(biāo)準(zhǔn)包括多個(gè)量化指標(biāo)，需指出具體如何應(yīng)用這些指標(biāo)，如孰低原則或分別情形適用〕公司確定的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷評(píng)價(jià)的 定性標(biāo)準(zhǔn)如下： 〔按照重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷分別描述公司非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的定性標(biāo)準(zhǔn)〕 （三）內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定及整改情況 缺陷認(rèn)定及整改情況 根據(jù)上述財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告期內(nèi)公司存在〔不存在〕財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷〔數(shù)量個(gè)〕、重要缺陷〔數(shù)量個(gè)〕〔若適用〕（含上年度末未完成整改的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部 第 22 頁(yè) 共 24 頁(yè) 控制重大缺陷、重要缺陷）?！踩绱嬖谥卮筮z漏〕公司本年度由于〔原因〕未能對(duì)構(gòu)成內(nèi)部控制重要方面的〔具體描述應(yīng)納入而未納入評(píng)價(jià)范圍的主要單位 /業(yè)務(wù) /事項(xiàng) /高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的名稱〕進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，由于上述評(píng)價(jià)范圍的重大遺漏，〔描述對(duì)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)范圍完整性及對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)論的影響〕。[簡(jiǎn)要描述下一年度內(nèi)部控制工作計(jì)劃 ]未來(lái)期間，公司將繼續(xù)完善內(nèi)部控制制度，規(guī)范內(nèi)部控制制度執(zhí)行，強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督檢查，促進(jìn)公司健康、可持續(xù)發(fā)展。 評(píng)價(jià)過(guò)程中，我們采用了（個(gè)別訪談、調(diào)查問(wèn)題、專題討論、穿行測(cè)試、實(shí)地查驗(yàn)、抽樣和比較分析）等適當(dāng)方法，廣泛收集公司內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和運(yùn)行是否有效的證據(jù)，如實(shí)填寫評(píng)價(jià)工作底稿，分析、識(shí)別內(nèi)部控制缺陷 [說(shuō)明評(píng)價(jià)方法的適當(dāng)性及證據(jù)的充分性 ]。 自內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告基準(zhǔn)日至內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告發(fā)出日之間 [是 /否 ]發(fā)生對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)論產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響的內(nèi)部控制的重大變化。 4.（如存在重大遺漏）公司本年度未能對(duì)以下構(gòu)成內(nèi)部控制重要方面的單位或業(yè)務(wù)（事項(xiàng)）進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)： [逐條說(shuō)明未納入評(píng)價(jià)范圍的重要單位或業(yè)務(wù)（事項(xiàng)），包括單位或業(yè)務(wù)（事項(xiàng)）描述、未納入的原因、對(duì)內(nèi)部控 制評(píng)價(jià)報(bào)告真實(shí)完整性產(chǎn)生的重大影響等 ] 四、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的程序和方法 [本公司 /本部門 ]內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)工作遵循《中國(guó)集團(tuán)公司內(nèi)部控制評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》規(guī)定的程序執(zhí)行。 （存在重大缺陷的情形）報(bào)告期內(nèi)，公司在內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行方面存在尚未完成整改的重大缺陷 [描述該缺陷的性質(zhì)及其對(duì)實(shí)現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度 ]。 二、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的總體情況 **部門 [部門名稱 ]負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的具體組織實(shí)施工作，對(duì)納入評(píng)價(jià)范圍的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和單位進(jìn)行評(píng)價(jià) [描述評(píng)價(jià)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體制，一般包括評(píng)價(jià)工作組織結(jié)構(gòu)圖、主要負(fù)責(zé)人及匯報(bào)途徑等 ]。 一、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)組織情況 （一）成立內(nèi)控評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)：領(lǐng)導(dǎo)小組成員： （二）成立內(nèi)控評(píng)價(jià)工作組工作小組組長(zhǎng)：工作小組成員： 二、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)依據(jù) 依據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》以及本單位內(nèi)部控制手冊(cè)，圍繞 “ 內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督 ” 等要素，對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。 五、內(nèi)部控制缺陷及其認(rèn)定情況 。 我們注意到，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)與公司經(jīng)營(yíng)規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競(jìng)爭(zhēng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)水平等相適應(yīng)，并隨著情況的變化及時(shí)加以調(diào)整。重大缺陷分別為： [對(duì)重大缺陷進(jìn) 行描述，并說(shuō)明其對(duì)實(shí)現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度 ]。 一、董事會(huì)聲明 公司董事會(huì)及全體董事保證本報(bào)告內(nèi)容不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)個(gè)別及連帶責(zé)任。對(duì)于整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測(cè)試樣本顯示，與重大缺陷 [描述該重大缺陷 ]相關(guān)的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)且運(yùn)行有效（運(yùn)行有效的結(jié)論需提供 90 天內(nèi)有效運(yùn)行的證據(jù)）。公司董事會(huì)