【正文】 行安全教育。品管圈活動(dòng)成果案例介紹 喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院護(hù)理部 吳建華 一、上期活動(dòng)追蹤結(jié)果 （ 一）品管圈活動(dòng)名稱 降低病區(qū)備用藥管理缺陷發(fā)病率 主題選取原因 （二）主題選取原因 就患者而言： 病情變化、病情危重等緊急狀況下及時(shí)、有效實(shí)施藥物治療。 七、解析 護(hù)士 環(huán)境 方法 病人 為什么用藥核查存在缺陷 病人對(duì)反復(fù)核對(duì)不理解 病人不配合 生理、疾病因素 過渡自信 責(zé)任心不強(qiáng) 責(zé)任心欠缺 督促不力 管理者認(rèn)可 同行間過渡信任 人力不足 配置不合理 不按操作規(guī)程 時(shí)間選擇不合理 培訓(xùn)方法不合理 內(nèi)容針對(duì)性欠缺 不合理使用治療用具 手工抄寫 瓶貼字跡不清 流程規(guī)程不夠細(xì)化 無調(diào)換補(bǔ)液流程 病室內(nèi)嗓音 陪客多 宣教不到位 床頭卡不利核對(duì) 放置不合理 手寫、字跡小 注：魚骨解析圖 督促不力 護(hù)士意識(shí)不強(qiáng) 人力不足 臨床培訓(xùn)方 法不合理 注：靜脈用藥核查存在缺陷的因果關(guān)聯(lián)圖 八、對(duì)策擬定 What Why How 決 策 Who When Where 問題點(diǎn) 原因分析 對(duì)策方案 可行性 經(jīng)濟(jì)性 效益性 總分 負(fù)責(zé)者 實(shí)施日期 地點(diǎn) 降低病房護(hù)士用藥核查缺陷 護(hù)士意識(shí)不強(qiáng) 結(jié)合實(shí)際案例加強(qiáng)安全意識(shí)、法律法規(guī)教育 33 21 31 95 是 徐建芳 8起 醫(yī)院會(huì)議室 督促不力 管理者、同行之間 加強(qiáng)督促、 提醒 31 23 29 83 是 陳衛(wèi)英 8起 各護(hù)理單元 判 斷 What Why How 決 策 Who When Where 問題點(diǎn) 原因分析 對(duì)策方案 可行性 經(jīng)濟(jì)性 效益性 總分 負(fù)責(zé)者 實(shí)施日期 地點(diǎn) 降低病房護(hù)士用藥核查缺陷 臨床培訓(xùn)方法不合理 增加情景模擬式培訓(xùn)演練室教室、現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合 35 31 23 89 是 丁萬紅 起 護(hù)理示教室 選擇適宜的培訓(xùn)時(shí)間 35 33 31 99 是 俞金蓮 起 各護(hù)理單元 護(hù)理人力不足 改善護(hù)理人力配置，彈性排班 29 27 23 79 是 方婷妮 起 各護(hù)理單元 注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可 3分、差 1分，圈員共： 7人，總分 105分，以 80/20定律 63分以上為實(shí)行對(duì)策，但本圈希望能有效高達(dá)標(biāo)率，全體圈員決定以 63分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出 5個(gè)對(duì)策。 和諧度 解決問題能力 責(zé)任心 溝通協(xié)調(diào) 自信心 團(tuán)隊(duì)凝聚力 積極性 品管手法 —— 活動(dòng)后 活動(dòng)前 十一、標(biāo)準(zhǔn)化（作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書） 類別： 作業(yè)名稱：靜脈注射核對(duì)環(huán)節(jié)操作流程 編號(hào)： HLSOP028 一、目的 降低病房護(hù)士靜脈用藥核對(duì)缺陷率 二、適用范圍 所有臨床護(hù)理單元 三、說明 作業(yè)流程（流程圖） 靜脈注射用藥核對(duì)環(huán)節(jié)流程圖 修訂次數(shù)： 1 修訂日期：