【正文】 構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它 （ ）隸屬關(guān)系⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 ⑻村屬 ⑼其它（ ）主管單位名稱服務對象 ⑴社會 ⑵內(nèi)部 ⑶境外人員 ⑷社會+境外人員 （ ）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名 性別□男□女主要負責人姓名 性別□男□女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西 醫(yī)醫(yī) 生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中 醫(yī)醫(yī) 生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西 藥人 員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士中 藥人 員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士