【正文】 出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜 ? 嚴重肝腎疾病 ? 活動性消化性潰瘍 ? 腦、脊髓及眼科手術(shù)病人 使用方法 ? 小劑量 – 初始量從小劑量開始 – 每日固定時間服用抗凝藥 – 如果漏服不能第 2天服用雙倍劑量 ? 個體化劑量應(yīng)偏小 – 體格小 – 老年 – 嚴重腎功能不全 – 心力衰竭 – 甲狀腺功能亢進 – 消化系統(tǒng)疾病 使用方法 ? 嚴密監(jiān)測 INR指標 – 達標范圍： ～ （歐美指南推薦 ～ ） – 服用初期 2周內(nèi)，每 3～ 4天需檢查 INR – 連續(xù) 2～ 3次 INR達標后，可每 1周檢測 1次 – INR連續(xù)達標 3次，每 1月檢測 1次 – 劑量調(diào)整： 1/4片 飲食指導(dǎo) ? 保持飲食結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定 ? 可 增加 華法林的抗凝效果 – 大蒜 – 芒果 – 木瓜 飲食指導(dǎo) ? 降低 華法林的療效 – 富含維生素 K的食物：酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子等 飲食指導(dǎo) ? 告知 – 戒酒 – 進易消化、少渣的飲食 – 少量多餐 – 不食過熱、過硬、含豐富粗纖維及刺激性飲食 聯(lián)合用藥指導(dǎo) ? 增強 華法林抗凝作用的藥物 ?阿司匹林 ?水楊酸鈉 ?胰高血糖素 ?利尿酸 ?甲磺丁脲 ?甲硝唑 ?別嘌呤醇 ?紅霉素 ?氯霉素 ?某些氨基糖苷類抗生素 ?頭孢菌素類 ?西米替丁 ?右旋甲狀腺素 ?對乙酰氨基酚 聯(lián)合用藥指導(dǎo) ? 降低 華法林抗凝作用的藥物 – 苯妥英鈉 – 巴比妥類 – 口服避孕藥 – 雌激素 – 利福平 – 維生素 K類 – 氯噻酮 – 螺內(nèi)酯 – 皮質(zhì)激素等 聯(lián)合用藥指導(dǎo) ? 不能 與華法林合用的藥物 – 鹽酸腎上腺素 – 阿米卡星 – 維生素 B12 – 間羥胺 – 縮宮素 – 鹽酸氯丙嗪 – 鹽酸萬古霉素等 ? 華法林與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強，應(yīng)減量慎用 INR異常升高處理（一） ?INR和出血危險性密切相關(guān)。 C 氯吡格雷 75mg維持劑量 接受 BMS的患者 置入 DES患者 雙聯(lián)抗血小板治療至少 1個月，最好持續(xù)應(yīng)用 12個月； 雙聯(lián)抗血小板治療至少 12個月 I。50(7):e1157. 急性期 長期二級預(yù)防 血運重建 ? 溶栓治療（ STEMI） ? PCI、 CABG 非藥物干預(yù) ? 戒煙、控制體重、適度運動等 抗缺血和其它治療 ? 硝酸酯類、 β受體阻滯劑、ACEI/ARB、 CCB、他汀等 藥物治療 ? 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等 ? ACEI/ARB， β受體阻滯劑等 抗血小板治療 ? 阿司匹林、氯吡格雷等 控制心血管危險因素 ? 降壓、調(diào)脂、血糖管理 抗凝治療 ? 肝素、低分子肝素等 ACS抗血小板治療建議 首先， 基于臨床 綜合評估，正確診斷 ACS 其次，早期及動態(tài)缺血 (GRACE評分 ) 危險分層，幫助正確選擇早期治療策略 (介入或藥物 )和調(diào)整進一步治療 根據(jù)不同治療策略，急性期盡早及長期維持抗血小板治療 《 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2022(簡本） 》 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組 .中華內(nèi)科雜志 .2022。 A 術(shù)前 6小時或更早服用者 術(shù)前 6小時未服用氯吡格雷 300mg負荷劑量 600mg負荷劑量 I。 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2022。房顫者可將抗凝強度降到 非出血并發(fā)癥 ?非出血副作用中最重要的是皮膚壞死。 ? 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后 24 h 開始使用 ? 對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物 ? 對缺血性卒中再發(fā)的高危患者，如無高出血風險，缺血性卒中或 TIA 后的 第 1 個月內(nèi) ，阿司匹林75 mg/d 聯(lián)合 氯吡格雷 75 mg/d 優(yōu)于單用阿司匹林 非心源性卒中 ? 臨床推薦： ? 抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物，可選氯吡格雷 (75 mg/d)或阿司匹林 (75150 mg/d)，對于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 ? 考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于 ACS 或 1 年內(nèi)冠脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷 (75 mg/d)和阿司匹林 (100300 mg/d) 心 源 性卒中 (心臟瓣膜病 ) ? 臨床推薦： ? 合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動， 不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物 ? 對已規(guī)范口服抗凝藥物的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或 TIA 患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時，可 加用 抗血小板治療 ? 對有缺血性卒中或 TIA 病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療 心 源 性卒中 (人工瓣膜置換后 ) ? 臨床推薦： ? 應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可 加用 阿司匹林100 mg/d，保持 INR在 內(nèi) 容 ? 前言 ? 抗血小藥物種類及藥理作用 ? 冠心病的抗血小板治療 ? 缺血性腦卒中和 TIA的抗血小板治療 ? 心房顫動 ? 周圍動脈疾病 ( PAD) ? 心腦血管疾病的一級預(yù)防 ? 抗血小板治療的其他主要問題 心房顫動 ? 臨床推薦： ? 卒中高?；颊撸?CHADS2 積分 ≥ 2），建議口服抗凝藥治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥 ? 中低危患者（ CHADS2 積分 =1），建議服用口服抗凝藥或阿司匹林 ? 低危患者（ CHADS2 積分 =0）可不服用抗血栓藥物 ? 已發(fā)生卒中的中、高危房顫合并 ACS 患者，可口服抗凝藥 聯(lián)合 一種抗血小板藥物（如氯吡格雷） 心房顫動 ? 卒中高危的房顫患者 PCI 后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥 ? 置入 BMS 者三藥聯(lián)用 1 個月， DES 者至少聯(lián)用 36 個月，此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至 1 年， 1 年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥 ? 出血高?；颊撸蛇x擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入 BMS 者二藥聯(lián)用 1個月， DES 者 1 年 內(nèi) 容 ? 前言 ? 抗血小藥物種類及藥理作用 ? 冠心病的抗血小板治療 ? 缺血性腦卒中和 TIA的抗血小板治療 ? 心房顫動 ? 周圍動脈疾病 ( PAD) ? 心腦血管疾病的一級預(yù)防 ? 抗血小板治療的其他主要問題 周圍動脈疾病 ? 臨床推薦： ? 對有癥狀的 PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心梗、卒中以及心血管死亡的風險，推薦長期用阿司匹林 75100mg/d 或氯吡格雷 75mg／ d ? 踝肱指數(shù) (ABI)減低 (≤) 或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀 PAD 患者，可用上述抗血小板藥物 ? 除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD 患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 ? 在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的 PAD 患者，西洛他唑（ 100 mg、 2 次 /d）可改善臨床癥狀并增加步行距離 內(nèi) 容 ? 前言 ? 抗血小藥物種類及藥理作用 ? 冠心病的抗血小板治療 ? 缺血性腦卒中和 TIA的抗血小板治療 ? 心房顫動 ? 周圍動脈疾病 ( PAD) ? 心腦血管疾病的一級預(yù)防 ? 抗血小板治療的其他主要問題 心腦血管疾病的一級預(yù)防 ? 臨床推薦： ? 合并下述 3 項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林