【正文】 術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等； (3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； (4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。 2．經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的推薦劑量見表8。 ， (五)哺乳期婦女使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 必須使用抗菌藥物時(shí)，須使用最安全的藥物，并調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。氨基糖苷類腎周膿腫伴金葡菌敗血癥、伴腎盂炎金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林等耐酶青霉素，左氧氟沙星注射劑第一代頭孢菌素，(去甲)萬古霉素，第二代或第三代頭孢菌素177。菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者：妊娠期婦女，老年人中性粒細(xì)胞1X109／L免疫功能低下者插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管前半小時(shí)各口服阿莫西，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢菌藥敏選用抗菌藥物進(jìn)行治療。雷米封成人0，3／[t，小兒10mg／kg／天，療程6個(gè)月。各個(gè)部位有放射性潰瘍消化道去污染根據(jù)優(yōu)勢菌選藥，用藥5—7天皮膚感染大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者。故妊娠或可能受孕的婦女禁用此類藥物。氨芐西林0．1或頭孢噻肟0．1ivqShx3天。結(jié)核病PPD試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的糖尿病人和未接種卡介苗的嬰幼兒。必要時(shí)進(jìn)行腸道局部去污染。氨基糖苷類頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星中性粒細(xì)胞減少癥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、類桿菌屬哌拉西林十氨基糖苷類頭孢他啶，頭孢哌酮，環(huán)丙沙星注射劑，’(去甲)萬古霉素177。妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物。 5．聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。 5．一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。三、抗菌藥物的分級(jí)管理原則 (一)抗菌藥物分級(jí)原則 1．第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請表”，由主任醫(yī)生或科主任審批后使用，特殊情況時(shí)須報(bào)請醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”審批后方可使用。 (九)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。 (四)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)其意義。 (二)力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。 4．給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理 (一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理辦法并有保證實(shí)施的監(jiān)督措施。有條件時(shí)應(yīng)開展革蘭陰性桿菌超廣譜p—內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)等檢測。 (三)抗菌藥物的分級(jí)見附表3。 (1)給藥方法：術(shù)前半小時(shí)(通常在麻醉誘導(dǎo)期)使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注(2030min內(nèi)滴完)，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度(MIC90)，如手術(shù)超過4小時(shí)，術(shù)中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量)。六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則 (一)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。 (二)肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退對該類藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等。老年人的腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內(nèi)的消除，從而使老年人更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至加重病情或?qū)е滤幵葱约膊〉陌l(fā)生。甲硝唑 膈下膿腫見繼發(fā)性腹膜炎同腹膜炎 腹膜炎原發(fā)性(見于肝硬化或腎病病人)腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌、腸球菌、金葡菌第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類哌拉西林+氨基糖苷類繼發(fā)性(腸穿孔等)腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬、類桿菌屬頭孢他啶或頭孢吡肟+甲硝唑氨基糖苷類+克林霉素，第三代頭孢菌素(或氟喹諾酮類)+甲硝唑，頭孢美唑，p—內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，碳青霉烯類感染種類 相伴情況 可能致病原 首選藥物 可選藥物 直腸周圍 膿腫白血病、中性粒細(xì)胞減少腸桿菌科細(xì)菌、類桿菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬哌拉西林+克林霉素，第三代頭孢菌素+甲硝唑氨基糖苷類或氟喹諾酮類+甲硝唑；p—內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，頭孢美唑癤、癰、丹霉、膿皰、蜂窩織炎、上升性淋巴管炎反復(fù)發(fā)作金葡菌、A組溶血性鏈球菌苯唑西林或氯唑西林、青霉素頭孢唑啉，林可霉素，紅霉素，氨芐西林+舒巴坦(阿莫西林+克拉維酸)乳腺炎、乳腺膿腫產(chǎn)褥期金葡菌苯唑西林或氯唑西林紅霉素、林可霉素、頭孢唑啉 化膿性 關(guān)節(jié)炎嬰幼兒金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、B組溶血性鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)十第三代頭孢菌素苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林，如為MRSA，用(去甲)萬古霉素兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、A組溶血性鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨芐西林頭孢呋辛，克林霉素，(去甲)萬古霉素成人金葡菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、淋病奈瑟球菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林第三代頭孢菌素，克林霉素，(去甲)萬古霉素人工關(guān)節(jié)、手術(shù)后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射表皮葡萄球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌苯唑西林(或氯唑西林)十哌拉西林，苯唑西林+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素(或克林霉素)+氟喹諾酮類 骨髓炎嬰幼兒(小于6個(gè)月)A組和B組溶血性鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林(或氯唑西林)十哌拉西林(或第三代頭孢菌素)第三代頭孢菌素，(去甲)萬古霉素大于6個(gè)月的兒童及成人金葡菌苯唑西林(或氯唑西林)，第一、二代頭孢菌素克林霉素+頭孢唑啉，(去甲)萬古霉素骨關(guān)節(jié)術(shù)后金葡菌，腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌。也可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果選用藥物。肝性腦病可選用頭孢噻肟。表9 肝功能不全患者抗菌藥物應(yīng)用可使用正常劑量的抗菌藥青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他定、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星、萬古霉素、(去甲)萬古霉素、美洛培南慎用或需減量使用的抗菌藥苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、林可霉素、克林霉素，大環(huán)內(nèi)酯類(除酯化物)，氧氟沙星、培氟沙星、氟羅沙星、氟胞嘧啶，氨曲南、諾氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、伊曲康唑、甲硝唑，替卡西林/克拉維酸．異煙肼、磺胺藥避免選用的抗菌藥氨芐西林酯化物，大環(huán)內(nèi)酯類酯化物、利福平、氯霉素、酮康唑、昧康唑、兩性霉素B、四環(huán)素類 抗菌藥物 藥物相關(guān)不良反應(yīng) 發(fā) 生 機(jī) 制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足和腎功能發(fā)育不全，影響氯霉素的降解與排泄，使游離氯霉素濃度增高磺胺藥腦性核黃疽磺胺替代膽紅質(zhì)與蛋白的結(jié)合位置氟喹諾酮類軟骨損害不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良、牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類耳、腎毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，易致血藥濃度升高；內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度高(去甲)萬古霉素耳、腎毒性同氨基糖苷類磺胺與呋喃類溶血性黃疸新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖—6—磷酸脫氫酶表10 可致新生兒特殊不良反應(yīng)的抗菌藥物表11 常用抗菌藥物對妊娠影響的分類A類 B類 C類 D類 X類青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、呋喃妥因(分娩時(shí)禁用)、制霉菌素、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、瞇康唑、甲氧芐啶、(去甲)萬古霉素、氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、金剛烷胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋、喹諾酮類、乙硫乙酰胺、磷甲酸鈉、利福噴丁氨基糖苷類、四環(huán)素類奎寧、利巴韋林附：美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響(按其危險(xiǎn)性分為5類) A類：孕婦的對照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)對妊娠頭三個(gè)月的胎兒有危害，也沒有發(fā)現(xiàn)對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估 計(jì)藥物對胎兒的危險(xiǎn)性極小。 C類：動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良作用(致畸、殺胚或其他作用)，但未在孕婦中做對照研究。甲亢危象頭孢噻肟1givq8hXl～3天新生兒感染的預(yù)防產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染?；蛐g(shù)前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬U靜滴，術(shù)后用藥q8hXl天；預(yù)防腸球菌感染可—2次(間隔8小時(shí))。氨基糖苷類作為老年人的一線用藥應(yīng)慎重。 附表： 表1 感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考 表2 針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考 表3 抗菌藥物使用分級(jí) 表4 非手術(shù)感染的預(yù)防用藥 表5 手術(shù)切口分類 表6 各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇 表7 腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用 表8 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的劑量調(diào)整 表9 肝功能不全患者抗菌藥物應(yīng)用 表10 可致新生兒特殊不良反應(yīng)的抗菌藥物 表11 常用抗菌藥物對妊娠影響的分類 表12 妊娠期抗菌藥物選用參考表13 抗菌藥物在乳汁中的濃度表1　感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考感染種類 相伴情況 可能致病原 首選藥物 可選藥物 敗血癥(Septicemia)皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬，主要為金葡菌。肝功能不全患者抗菌藥物品種選擇見附表9。常采用繁殖期殺菌劑(p—內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯(lián)合或p—內(nèi)酰胺類與p—內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。 (2)預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌(表6)、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。對有樣不采者應(yīng)制訂相應(yīng)處罰措施。該小組的職責(zé)和任務(wù)為： 1．根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督； 2．根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以本指導(dǎo)方案為基礎(chǔ)制訂本院抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則； 3．匯同藥師和臨床微生物醫(yī)師定期下病房檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則，對存在問題及時(shí)提出改進(jìn)措施； 4．定期統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，隨時(shí)掌握任何異常使用情況； 5．對于三級(jí)以上醫(yī)院要會(huì)同醫(yī)院感染管理科和微生物科(室)定期公布全院及某些重點(diǎn)科室(如ICU、血液科、呼吸科等)的常見病原菌分部及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案； 6．定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床微生物學(xué)、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識(shí)的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平； 7．組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物。 6．其它：藥物的相互作用、供應(yīng)等。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療(附表2)。對醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根