【正文】 聯(lián)系電話(huà)場(chǎng)所性質(zhì)□公共娛樂(lè)場(chǎng)所：□影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場(chǎng)所 □舞廳、卡拉ＯＫ廳等歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所□具有娛樂(lè)功能的夜總會(huì)、音樂(lè)茶座和餐飲場(chǎng)所 □游藝、游樂(lè)場(chǎng)所□保齡球館、旱冰場(chǎng)、桑拿浴室等營(yíng)業(yè)性健身、休閑場(chǎng)所 □其他□賓館、飯店 □商場(chǎng) □集貿(mào)市場(chǎng) □客運(yùn)車(chē)站候車(chē)室 □客運(yùn)碼頭候船廳 □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □體育場(chǎng)館 □會(huì)堂 □其他場(chǎng)所所在建筑情況名 稱(chēng)建筑面積建筑層數(shù)（地上/地下）建筑高度消防驗(yàn)收/備案情況□依法通過(guò)消防驗(yàn)收 文 號(hào)：□依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案 文 號(hào)：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：□火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) □自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng)□機(jī)械防煙系統(tǒng) □機(jī)械排煙系統(tǒng) □消防控制室 □室內(nèi)消火栓□室外消火栓 □消防電梯 □應(yīng)急廣播 □應(yīng)急照明□疏散指示標(biāo)志 □其他消防設(shè)施：□安全出口 數(shù)量：□滅火器 種類(lèi)、型號(hào)和數(shù)量：其他需要說(shuō)明的情況：說(shuō) 明、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查時(shí)填寫(xiě)。提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話(huà)必須填寫(xiě)。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說(shuō)明的情況”中注明。（4）員工崗前消防安全教育培訓(xùn)記錄、自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員取得的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書(shū)；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。，沒(méi)有單位印章的，應(yīng)由場(chǎng)所的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名。 建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)工程名稱(chēng)