【正文】 山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請 書申請單位 （蓋章）取證單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 填寫日期 云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制填 寫 說 明一、本申請書適用于金屬與非金屬礦山企業(yè)、地質(zhì)勘探企業(yè)、采掘施工企業(yè)及礦山生產(chǎn)系統(tǒng)以及其他非煤礦山依照《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（原國家安監(jiān)局令第9號）、《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第6號）的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)。申請單位名稱地址郵編經(jīng)濟(jì)類型工商注冊號登記日期登記機關(guān)法定代表人經(jīng)辦人聯(lián)系電話原許可證編號 許可證有效期取證單位名稱地址主要負(fù)責(zé)人郵政編碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話原許可證編號許可證有效期尾礦庫基本情況設(shè)計總庫容(m3)尾礦庫等別初期壩型初期壩高(m)尾礦庫型式設(shè)計總壩高(m)初期壩長(m)匯水面積(m2)干灘長度(m)下游居民人數(shù)安全評價單位所屬行業(yè)下游重要設(shè)施情況三年內(nèi)發(fā)生死亡事故的情況申請延期理由取證單位意見主要負(fù)責(zé)（簽字）： （單位蓋章）