【正文】 異物感，傷口疼痛?；颊弑救瞬煌馐中g(shù)但拒絕簽字，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)太大，醫(yī)生又不能承諾任何風(fēng)險(xiǎn)可以百分百避免，已詳細(xì)告知不做手術(shù)的嚴(yán)重后果及保守治療的各種方法和注意事項(xiàng)，特別是發(fā)生嵌頓后應(yīng)盡快到醫(yī)院診治等醫(yī)囑，但其委托人理解并簽字，特此說明。__________________________ 【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費(fèi) √部分自費(fèi) √超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】□麻醉意外見麻醉知情同意書。早期下地活動(dòng)。放療、化療、介入、離子、碘131治療__這些方式針對(duì)不同病人在切除腫瘤術(shù)前術(shù)后個(gè)性化采用有助于防止癌癥轉(zhuǎn)移提高治愈率，或晚期無法手術(shù)、或拒絕手術(shù)者采用，但效果不如手術(shù)方式，且有較大副作用，如造成周圍重要器官損傷，影響全身代謝功能，加大手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)_，有些腫瘤生物特性決定采用上述非手術(shù)療法效果不好等?！?腫瘤可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：特殊檢查項(xiàng)目名稱、目的、費(fèi)用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說明。ST段抬高心肌梗死（STEMI）急診介入手術(shù)死亡率57%，高于擇期介入治療；伴有右室梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI死亡率為2530%；合并心源性休克的手術(shù)死亡率高達(dá)3050%（一般藥物治療死亡率是8090%）。 醫(yī)療知情同意書模板使用說明根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板3個(gè)，分別是：手術(shù)知情同意書模板、特殊檢查知情同意書模板、特殊治療知情同意書模板。應(yīng)將可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，盡量在此欄中寫明。(13)【關(guān)于醫(yī)師簽字部分說明】：此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認(rèn)自己已履行了告知義務(wù)，由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師簽字。術(shù)中發(fā)生需要轉(zhuǎn)開腹情況，可不必再簽字。為了使您早日恢復(fù)健康，為使您和其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益得到保障，特此向您告知如下內(nèi)容：您到達(dá)我院急診室的時(shí)間是 年 月 日 時(shí) 分。以便使您能夠和醫(yī)生有很好的溝通，有利于您疾病的治療。在取得您同意的前提下，請(qǐng)您配合臨床試驗(yàn)和實(shí)習(xí)教學(xué)。(15)【關(guān)于備注部分說明】：當(dāng)患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)描述當(dāng)時(shí)情況，如有見證人在場可請(qǐng)其一并簽字備案為憑。(11)【術(shù)中或術(shù)后（檢查、治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】：按相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術(shù)、麻醉，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風(fēng)險(xiǎn)、近期和遠(yuǎn)期效果、舊病復(fù)發(fā)或加重等嚴(yán)重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善用智慧溝通。(6)【擬行手術(shù)（檢查、治療）日期】：此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術(shù)（特殊檢查、治療）的時(shí)間，實(shí)際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時(shí)間和心理準(zhǔn)備，同時(shí)也是提醒醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。患者簽字：__________________ 委托代理人簽字：張某（母子關(guān)系）簽字時(shí)間：2010年8 月20 日18時(shí)40分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦 我________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。支架植入后再閉塞率是5%。醫(yī)師也向我介紹過其他可替代檢查方案及其風(fēng)險(xiǎn)，我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項(xiàng)檢查，并知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)；我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說明。□術(shù)后甲狀腺功能低下。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。 膽囊切開取石術(shù)——該手術(shù)目前是探索性手術(shù)，重點(diǎn)是關(guān)于再生結(jié)石和發(fā)生癌變的理論缺乏依據(jù)及實(shí)證研究，學(xué)術(shù)界主流不提倡實(shí)行該手術(shù)，且存在取石不凈、膽瘺、誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，對(duì)自身?xiàng)l件特殊而又無可靠依據(jù)經(jīng)驗(yàn)積累的情況下應(yīng)慎重選擇。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明 (請(qǐng)患者或委托人注明我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明字樣) 我_____（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?！跣g(shù)后陰囊墜脹?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：_腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)——傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法可能會(huì)因修補(bǔ)張力大，術(shù)后會(huì)有疼痛不適感較常見且易復(fù)發(fā)，但費(fèi)用少些。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保治療完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。____________________________________________________________________________(請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我_______（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔(dān)檢查風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：特殊檢查項(xiàng)目名稱、目的、費(fèi)用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚_____________________________________________________________________________________________________________________________________?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自費(fèi) □部分自費(fèi) □超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】□□□□□□□□□□其他：_________________________________________________________________________。一般項(xiàng)目患者姓名________ 性別_________ 年 齡___________科 室 ________ 病房_________ 病案號(hào)_________醫(yī)師告知【檢查前診斷】 【擬檢查指征及禁忌癥】 _______________________________________________________________________________。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實(shí)施必要的搶救?！局委熀笾饕⒁馐马?xiàng)】__________________________________________________________________________________________________________________________________________。 腹股溝疝成形術(shù)——（各種補(bǔ)片、封堵方法）術(shù)后張力小疼痛發(fā)生少見且不易復(fù)發(fā)，但特殊補(bǔ)片較貴需自費(fèi)。□術(shù)后疝復(fù)發(fā)。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。 【建議擬行手術(shù)名稱】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 【手術(shù)目的】 去除病灶，緩解癥狀，減少因反復(fù)感染誘發(fā)或影響膠原病的治療因素 【手術(shù)部位】 上腹部 【擬行手術(shù)日期】 。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。一般項(xiàng)目患者姓名 林某 性別 男 年齡_75___科 室 普通外科 病房 外一病房 病案號(hào) 123456醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】甲狀腺癌 頸前腫物半年，伴聲音嘶啞兩周 。有可能終生服藥。注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明(請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我同意 （填同意）接受該檢查方案并愿意承擔(dān)檢查風(fēng)險(xiǎn)。該治療在發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)均可施行。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說明。(7)【手術(shù)（檢查、治療）目的】：請(qǐng)醫(yī)師明確該項(xiàng)診療活動(dòng)的目的，為患者解決什么問題，達(dá)到什么治療目的，讓患者明確?？蓞⒖寂R床醫(yī)療知情同意書樣本的內(nèi)容。(16)【注1】：此條款是指若術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未考慮到、未告知的情況，必須重新告知，并簽署知情同意書。1為及時(shí)搶救急、危重病人，需要換床、借床、換房時(shí)，請(qǐng)您積極配合，由此造成的不便和打擾懇請(qǐng)諒解。您如何通過自己努力獲得較好的醫(yī)療服。醫(yī)院是為患者提供預(yù)防保健及診治疾病的場所，我們的宗旨是為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療診治服務(wù)。如腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，術(shù)前告知腹腔鏡手術(shù)不成功須轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并已告知開腹手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者同意簽字。如特殊體位、禁食、維護(hù)各種管道、壓迫大血管穿刺部位的時(shí)間和方法、何時(shí)下地活動(dòng)、何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練、進(jìn)食時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、防止虛脫發(fā)生的措施等，有利于醫(yī)師注意和患者的知情配合。(8)【拒絕診療活動(dòng)可能發(fā)生的后果】：此條款需由醫(yī)師寫明患者不施行該診療活動(dòng)可能發(fā)生的不良后果，并向患者反復(fù)詳盡告知。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。急診冠狀動(dòng)脈造影是診斷明確冠狀動(dòng)脈病變的最佳方法，經(jīng)冠脈造影證實(shí)如果患有嚴(yán)重三支病變或左主干病變或者解剖學(xué)改變不適合PCI手術(shù)者，不能實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI），可能需急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)?；颊吆炞郑黑w某某 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間：2010年9月10日16時(shí)30分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦 我________（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果。腹腔穿刺檢查知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有該檢查的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，特殊檢查是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查；臨床試驗(yàn)性檢查；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查。□1術(shù)后切口感染、愈合不良、傷口粘連、瘢痕疙瘩等影響美觀?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：腫瘤中期、局部侵犯神經(jīng)及頰部、對(duì)側(cè)可疑病變、應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)__含淋巴清掃；局限單側(cè)、腫瘤小于2公分、未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)未發(fā)現(xiàn)病變的情形，可行甲狀腺一葉全切除及峽部切除，或一葉全切及對(duì)側(cè)葉部分切除。【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】 按醫(yī)囑時(shí)間進(jìn)食。 【患者自身存在高危因素】膠原病，肥胖 。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 張某（夫妻關(guān)系）簽字時(shí)間：2010年 10 月 12 日_11_時(shí)_00_分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說明?！?術(shù)后切口周圍皮膚感覺異常。 疝帶局部壓迫治療只適用于不能或拒絕手術(shù)患者，但壓迫長久局部腹壁萎縮變薄使疝口更大，修補(bǔ)更加困難，且生活質(zhì)量不高。經(jīng)治醫(yī)