【正文】 度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時(shí)就通知相關(guān)科室人到位，第一時(shí)間給患者會(huì)診。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會(huì)議分析、討論，制定相關(guān)制度，對門診服務(wù)流程進(jìn)行了優(yōu)化。要求科主任對臨床醫(yī)師的手術(shù)分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。對危重病人討論要認(rèn)真對待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。參加全院醫(yī)師三基培訓(xùn)（體格檢查）；參加醫(yī)院組織的西學(xué)中培訓(xùn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等文件要求，特制定本制度。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門（醫(yī)務(wù)科）匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。2017年5月輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的學(xué)習(xí)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄（模版）檢查日期20XX年XX月XX日主要檢查重點(diǎn)住院部登記本；病歷及時(shí)歸檔；督導(dǎo)信息來源行政查房；醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；院病歷考核小組的月考核；各職能部門的反饋。病人滿意度較高。a、個(gè)別病歷首頁缺項(xiàng)，填寫錯(cuò)誤；b、患者預(yù)約時(shí)間模糊，不夠詳細(xì)。50 / 50。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄（模版）檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點(diǎn)門診患者就診流程； 首診制度落實(shí)情況；會(huì)診制度的落實(shí)情況；病歷考核；督導(dǎo)信息來源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查； 平時(shí)巡查；病歷考核小組的考核；科室自查醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、門診掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口在周一、二患者等待時(shí)間超過15分鐘。b、重大手術(shù)審批的原始資料不夠完整。注意：《科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄》每月記錄一次，每次填寫3張表格：《科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作檢查記錄》；《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作重點(diǎn)、計(jì)劃和小結(jié)》；《醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄》（模板見后）。2017年4月執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度（分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、術(shù)前討論制度）的學(xué)習(xí)。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長：副組長： 成員：質(zhì)控員： 具體職責(zé)分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會(huì)議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。參加院內(nèi)的西學(xué)中培訓(xùn)。反饋方式晨會(huì)通報(bào)；文字性反饋。要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對出現(xiàn)問題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。通過對導(dǎo)醫(yī)的培訓(xùn)，使導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。效果評價(jià)（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）經(jīng)過改進(jìn)門診服務(wù)流程得到了優(yōu)化，縮短了病人等待時(shí)間，患者滿意度得到了提升。通過相關(guān)部門對臨床醫(yī)師的手術(shù)分級管理，手術(shù)科室都能按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容患者病情評估制度落實(shí)情況； 告知制度落實(shí)情況；手術(shù)分級管理；大型設(shè)備陽性率。核心制度（手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度）的學(xué)習(xí)。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本 科室： 年度： 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，護(hù)士長、科副主任(或質(zhì)控員)任副組長，并設(shè)有專職質(zhì)控員。（六）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn) （模板）——建議參照醫(yī)務(wù)科安排制定2017年1月各科診療方案、診療指南、臨床診療技術(shù)操作規(guī)范的制定，臨床路徑工作的開展，核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會(huì)診制度）的學(xué)習(xí)。2017年10月臨床用血評估及用血效果評價(jià)制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄（模版）檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點(diǎn)患者病情評估制度落實(shí)情況； 告知制度落實(shí)情況；手術(shù)分級管理；大型設(shè)備陽性率。并能按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好相關(guān)原始記錄。導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。b、通過業(yè)務(wù)院長與放射科主任溝通，簡短了出片時(shí)間，使患者都能在30分鐘內(nèi)拿到報(bào)告。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好原始記錄。病歷中存在問題對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。2017年7月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，侵權(quán)責(zé)任法，精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。考核方法及改進(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長簽名確認(rèn)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。參加院內(nèi)的中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)。_______月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作檢查記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容一、對照《醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)工作考核評分標(biāo)準(zhǔn)》（總分300分）自查得分：二、重點(diǎn)專項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量與安全存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題