【正文】 從一開(kāi)始就是正確的話 ， 死亡率仍有 10％ 。 – 另一位醫(yī)師則認(rèn)為患此病的可能性僅為 50％ ， 她認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查 ?；颊邷y(cè)定鐵蛋白為 40ug/ml。 是 否 陽(yáng)性 a b 陰性 c d 例 CK試驗(yàn)診斷心肌梗死 (靈敏度和特異度 ) 心肌梗死組 CK水平 無(wú)心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130 靈敏度和特異度的特點(diǎn) ?當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。 X線胸片顯示有浸潤(rùn)發(fā)生 ， 其 CD4計(jì)數(shù)為 200， 懷疑是肺孢子蟲(chóng)型肺炎 。 – 有 30％ 接受了治療的病人出現(xiàn)副作用 ， 而其中 3％ 的副作用會(huì)導(dǎo)致死亡 （ 即由藥物引致的死亡率為 1％ ） – 該病 支氣管鏡檢查 的 靈敏度 為 95％ ， 特異度 則亦為 95％ ?分析 – 懷疑非孢子蟲(chóng)病 – 有診斷試驗(yàn)可用 ， Sen=95%,Spe=95% – 好處： 40％ 10％ ＝ 30％ – 壞處： 1％ ?行動(dòng)點(diǎn) ATODDS： =1%/30%=1/30 ?試驗(yàn) /治療 = ATODDS LR =(1/30) () =% 是 否 陽(yáng)性 95 5 陰性 5(5%) 95(95%) 100 100 診斷決策 臨床問(wèn)題 ? 臨床情景： ? 男性 38歲，上腹痛一周夜間明顯，既往有潰瘍病史； ? 胃鏡證實(shí)球部潰瘍， Hp(+)。 ?提高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值 (漏診減少，誤診增加 )。診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用 陳世耀 復(fù)旦大學(xué)臨床流行病 /循證醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科 /內(nèi)鏡診療中心 臨床醫(yī)師的課題 ? 總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) – 臨床流行病 (臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià) ) ? 應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) – 循證醫(yī)學(xué) (解決臨床問(wèn)題 ) 臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容 ?設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià) – 有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究 – 有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究 – 有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究 – 有關(guān)預(yù)后估計(jì)的研究 診斷試驗(yàn)的范疇 ?各種實(shí)驗(yàn)室檢查 ?病史和體檢獲得的臨床資料 ?X線、 B超、核素等影像學(xué)檢查 ?各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的目的 ?怎樣進(jìn)行診斷試驗(yàn)研究 ?怎樣閱讀和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文章 ?臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗(yàn) – 診斷疾?。红`敏度和特異度高 – 篩檢無(wú)癥狀患者：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全易接受 – 疾病隨訪：重復(fù)性好 ,影響因素少 – 判定疾病的嚴(yán)重程度；估計(jì)疾病的臨床過(guò)程及其預(yù)后；估計(jì)對(duì)治療的反應(yīng)；測(cè)定目前對(duì)治療的實(shí)際反應(yīng) Part 1:診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法 (1) ?標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的確定：黃金標(biāo)準(zhǔn) – 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) (組織活檢和尸體解剖 ) – 外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷 – 長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果 – 公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) – 金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的 ， 選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況 診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法 (2) ?研究對(duì)象的選擇 ? 病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種臨床類(lèi)型 ? 對(duì)照組應(yīng)選確實(shí)無(wú)該病的其他病例，并且應(yīng)包 括易 與該病相混淆的其他疾病 診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法 (3) ?樣本大小的計(jì)算 ? 樣本大小 ua2p(1p) n= ?2 ?靈敏度和特異度的 95%可信區(qū)間 p 177。 ?計(jì)算： – 靈敏度＝試驗(yàn) A靈敏度＋ [(1－試驗(yàn) A靈敏度 )試驗(yàn) B靈敏度 ] – 特異度＝試驗(yàn) A特異度 試驗(yàn) B特異度 系列試驗(yàn) ?同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽(yáng)性才定為陽(yáng)性，其它定為陰性。 ? 一周三聯(lián) (PPI+Amo+Clar)治療結(jié)束。 ?計(jì)算： – 靈敏度＝試驗(yàn) A靈敏度試驗(yàn) B靈敏度 – 特異度＝試驗(yàn) A特異度＋ [(1試驗(yàn) A特異度 ) 試驗(yàn) B特異度 ] 平行試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算 檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 AFP(+),BUS() 16 9 AFP(),BUS(+) 16 9 Sen=96% AFP(),BUS() 4 81 Spe=81% 合計(jì) 100 100 Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1Sen1) 16/20 =Sen1+(1Sen1) Sen2 Spe=81=(81+9)9 =Spe1(10010) 9/90 =Spe1Spe1 (1Spe2) =Spe1 Spe2 系列試驗(yàn)靈敏度和特異度計(jì)算 檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 Sen=64% AFP(+),BUS() 16 9 Spe=99% AFP(),BUS(+) 16 9 AFP(),BUS() 4 81 合計(jì) 100 100 Part 5: 應(yīng)用診斷試驗(yàn)：科學(xué)性評(píng)價(jià) (1) ① 試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行 “ 盲法 ” 比較 ？ ② 是否每個(gè)被測(cè)者都做參照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià) ？ ③ 所研究病人樣本是否包括臨床試驗(yàn)中將使用該診斷試驗(yàn)的各種病人 ？ ④ 診斷試驗(yàn)的精確性 (方法介紹詳細(xì) 、 結(jié)果重復(fù)性好 ) 應(yīng)用診斷試驗(yàn)結(jié)果需要考慮的因素 (2) ? 我的病人是否與文獻(xiàn)報(bào)告相似？ ?治療后何時(shí)檢測(cè)，有無(wú)其它影響因素 ? 能否提供相關(guān)的檢查？ ?同位素、糞便 Hp抗原檢測(cè) ? 檢查能否為病人接受？ ?安全、無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、價(jià)廉 (費(fèi)用效果比 ) 應(yīng)用證據(jù)解決臨床問(wèn)題 (3) ① 結(jié)果是否適用并可提供給我自己的病人 ？ ② 診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)患病率的估計(jì) ？ ③ 診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)病人的處理 ？ ? 治療理論 臨床問(wèn)題 ?病例： – 一位 30歲 HIV陽(yáng)性的男子有干咳 、 發(fā)燒以及缺氧癥狀 。 是 否 陽(yáng)性 a b 陰性 c d