【正文】 病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。根據(jù)患者病情，測量生命體征。全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。檢驗后，查對目的、結果。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 三方確認后分別在《手術安全核查記錄表》上簽名。（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。 以上手術，須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。復診病歷書寫要求：主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。上級醫(yī)師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。各種醫(yī)患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字?！疤厥馐褂谩钡目咕幬?，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。計算機及外設所配軟件及驅動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理人員，在得到允許后方可實施。二、網(wǎng)絡硬件的管理未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。四、住院病歷書寫要求：開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。⑷有檢查、初步診斷、處置；二、門診病歷書寫要求等書寫。臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。 預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門)手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料分析制定診治措施。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，每小時巡視患者，觀察患者病情變化，會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。會診醫(yī)師須做到：（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決，不得推諉。鎮(zhèn)原協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質量安全核心制度第一項 首診負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫(yī)療文書。三級醫(yī)師查房規(guī)定（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)患者病情，測量生命體征。(二)護理要求：嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。七、放射線科檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。第十一項 手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。第十四項 臨床“危急值”報告制度為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。門診病人一律建立門診病歷，患者保管。⑸有醫(yī)師簽名。 （一）書寫時間和審閱要求：住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。 二、分級管理五、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。46 / 46。 三、軟件及信息安全并保證反病毒軟件實時升級。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法