河南省社會福利機構(gòu)籌辦申請表(留存版)
【正文】 面 積5000平方米建 筑 面 積3000平方米總 投 資(萬元)200資 金 來 源（如實填寫）開 戶 銀 行信陽市工商銀行某支行帳 號（如實填寫）服 務(wù) 對 象老年人服 務(wù) 內(nèi) 容個人生活照料、老年護理、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)、休閑娛樂服務(wù)、協(xié)助醫(yī)療護理、醫(yī)療保健等服務(wù)等（全部或部分內(nèi)容）申辦福利機構(gòu)擬任負責(zé)人姓 名張 某性別男身份證復(fù)印件粘貼處文化程度大 專政治面貌黨 員身份證號（如實填寫）家庭住址（填寫準確具體）郵政編碼464000電話
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