【正文】 癥中 ICD一級預(yù)防的地位更加突出 心肌梗死后 40天 ,心功能 II級或 III級， LVEF35% EF≤ 35%, 心功能 II級或 III級非缺血性心肌病 LVEF30%, 心功能 I級，心梗后 40天，左室功能不良患者（原為 IIa類，現(xiàn) I類適應(yīng)癥） 陳舊性心梗， LVEF40%，非持續(xù)性室速， EP可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 I IIa IIb III I IIa IIb III III I IIa IIb III IIb III I IIa IIb III IIb III All primary SCD prevention ICD remendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 2022年 ACC/AHA/HRS心律失常指南ICD主要用于 SCD的一級預(yù)防 心肌梗塞小于 40天的人群 ICD對 SCD的預(yù)防作用如何 DINAMIT Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial ?目的：評估 ICD在 AMI后早期高危病人猝死預(yù)防作用 ?入選 18—80歲， AMI后 (6—40天 )， LVEF《 ，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損，至少 3天動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示竇律心率變異 《 70 ms或平均心率升高 RR《 750 ms（ HR80次 /分或以上） ?1998， 420223， 9入組 ?藥物強(qiáng)化治療同時(shí)隨機(jī)按 1:1隨機(jī)進(jìn)入 ICD組和對照組 ?一級終點(diǎn)：任何原因死亡 ?二級終點(diǎn)：心律失常死亡，生活質(zhì)量 ?入組后 3， 6個(gè)月隨訪，以后每半年一次，平均隨訪 Hohnloser SH, et al. N Engl J Med. 2022。13:499508 MI后即使 11月植入 ICD 治療也未帶來死亡率的獲益 PreSCD II Registry Brady GH et al. N Eng J Med 2022。329:238246； Zheng ZJ, et al. Circulation. 2022。 ?ICD院內(nèi)并發(fā)癥 25例，包括電極脫位，氣胸，不適當(dāng)放電 ?沒有植入相關(guān)的死亡 Hohnloser SH, et al. N Engl J Med. 2022。271:678683。 34 胺碘酮或美托絡(luò)爾 ICD對 SCD的一級預(yù)防研究 DiMarco JP. N Engl J Med. 2022。51:123126 Statespecific mortality from sudden cardiac death – United States 1999. MMWR. 2022。341:188290， 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2022。21:51725. Prior SG, et al. Eur Heart J, Vol 22:16:August 2022 1980年 ACC/AHA的首版 ICD治療指南 ? 患者意識喪失（暈厥），有證實(shí)的持續(xù)性 VT或 VF ? 盡管用 AAD治療，仍有 VT/VF復(fù)發(fā)，且 EP檢查誘 發(fā) VT/VF，并伴有意識喪失 2條適應(yīng)癥均為二級預(yù)防，僅關(guān)注二級預(yù)防 1985年 FDA的 ICD指南 ? 無 AMI發(fā)生至少 1次 SCD ? 雖無 SCD但 AAD治療仍反復(fù)室性快速心律失常， 且 EP檢查時(shí)可誘發(fā)伴血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性 VT和 /或 VF 要求患者至少有 1次 SCD發(fā)作病史 2條適應(yīng)癥均為二級預(yù)防，僅關(guān)注二級預(yù)防 I類適應(yīng)癥 ?有 1次以上持續(xù)性 VT/VF，而 EP和 /或自發(fā) VT/VF不能用藥物 或其他方法治療 ?盡管接受 EP或無創(chuàng)方法指導(dǎo)選擇 AAD，仍自發(fā)持續(xù)性 VT/VF，不能耐受或不能順從 AAD，或雖經(jīng)最佳藥物，外科或射頻治療，仍能誘發(fā) VT/VF II類適應(yīng)癥 ?原因不明的暈厥， EP誘發(fā)臨床意義的持續(xù)性 VT/VF， AAD無效，不能耐受或不順從 ?強(qiáng)調(diào)藥物和 /或外科和 /或?qū)Ч芟谥委煙o效，或不可耐受或難以預(yù)測藥物療效，才是 ICD適應(yīng)癥， 非一線治療 !! 1991年 NASPE/ACC/AHA的 ICD治療指南 I類適應(yīng)癥均為二級預(yù)防，僅關(guān)注二級預(yù)防 1998 ACC/AHA的 ICD的 I類適應(yīng)癥 VF/VT導(dǎo)致的心臟驟停 VT （ 91年 ClassII）（ VT不再要求 :藥物無效或不能耐受，EP 誘發(fā)，血流動(dòng)力學(xué)） , 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性 VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 VT/VF, 藥物無效、不能耐受 , 心梗病史、左室功能低下者 , 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性 VT/VF, I類 AAD不抑制 (91年 ClassII)， ClassI中唯一預(yù)防性 Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998。361:14271436 ICDrelated Adverse Events ?81% received a singlechamber ICD ?Complications occurred in 65/415 ICD pts (%) ?Early initiation of ICD therapy did not reduce all cause mortality, independent of the way of riskstratification ?SCD was reduced by ICD, which was counterbalanced by an increase of nonSCD Voller H, et al. Europace 2022。385484。rtner, A. Lubinski, K. Wegscheider, M. Rosenqvist, F. Habets, J. Senges Gerhard Steinbeck, et al. N Engl J Med. 2022。145:515521. % Mortality 31% 24% 44% 6% 34% 29% 49% 9% 0 10 20 30 40 50 60 VF VT VF and VT No VF or VT 30 day mortality 1 year mortality ICD對冠心病 SCD的一級預(yù)防結(jié)論