【正文】 月 日 　 注：以上材料如有不齊全或者不符合法定形式的，本機(jī)關(guān)將在五日內(nèi)告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。 申請人（簽名）：簽字蓋手印 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：簽字蓋手印 年 月 日 。本機(jī)關(guān)將于 　 年 月 日前做出是否準(zhǔn)予行政許可的決定。五、填寫“申請?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項(xiàng)，如所申請項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　備注：本接收單一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存卷宗備查，第二聯(lián)交申請人。申請人單位名稱（參照工商核名通知書）地址參照房產(chǎn)證（或者房屋合同）上的具體地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)參照工商核名通知書固定資產(chǎn)(萬元)參照工商核名通知書電話必填傳真郵箱必填其他聯(lián)系方式法定代表人法人單位填此欄法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人法人單位或組織填此欄負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主個體的填此處業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人填此欄委托代理人手機(jī)職工人數(shù)必填應(yīng)體檢人數(shù)直接接觸食品的員工就餐座位數(shù)具體座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積參照房產(chǎn)證（或者房屋合同）申請?jiān)S可項(xiàng)目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：