公共場所衛(wèi)生許可申請表(留存版)
【正文】 年 月 日 許可證編號： 魯曲衛(wèi)公證字( )第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日 備注：所附資料（請在所提供資料前的□內(nèi)打√）： □公共場所衛(wèi)生許可申請表；□工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件）； □法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；□公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；□公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告；□公共場所衛(wèi)生管理制度；□基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；□從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況一覽表； □《從業(yè)人員健康查體、培訓(xùn)證》復(fù)印件；□房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）； □1使用集中空調(diào)的，提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告。未按申報要求申報的，將不予受理。申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項。 保 證 書
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