【正文】 程安全生產(chǎn)專項資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及制定保證措施的情況 分包專項工程安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃的制定及按 計劃執(zhí)行情況 分包專項工程安全防護(hù)用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況 分包專項工程施工方案的編審情況 注：表一至表二如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。 總包施工單位 填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經(jīng)理及電話。 分包施工單位 填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經(jīng)理及電話。 分包施工單位與總包施 工單位就安全生產(chǎn)管理 的責(zé)權(quán)關(guān)系明確情況 填寫內(nèi)容：明確形式、內(nèi)容。 建設(shè)單位 填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；具體聯(lián)系人及電話。 分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表 項目名稱： 分包 工程： （表二） 監(jiān)理單位 資質(zhì)及證書編號 監(jiān)管狀況 項目監(jiān)理人員配備情況 職務(wù)職責(zé) 姓 名 執(zhí)業(yè)資格或職稱及證書編號 監(jiān)管狀況 項目總監(jiān) 分包工程施工方案中安 全技術(shù)措施的審查情況 審查人 項目安全生產(chǎn)監(jiān)理方 案和措施的編審情況 編制人 審批人 危險性較大的專項工 程實施旁站監(jiān)理的方 案的編審情況 編制人 審批人 項目監(jiān)理的有關(guān)規(guī) 章制度建立情況 監(jiān)理單位對開工安全 生產(chǎn)條件自評意見 項目總監(jiān)： 簽章 年 月 日 注 : 監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況 分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表 工程項目： 分包工程： （表三） 分包施工單 位 資質(zhì)及證書編號 監(jiān)管狀況 安全生產(chǎn)許可證編號 企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號 監(jiān)管狀況 分包工程安全生產(chǎn)管理人員 職務(wù)職責(zé) 姓 名 執(zhí)業(yè)資格（技術(shù)）職稱及證書編號、安全生產(chǎn)考核合格證編號 監(jiān)管狀況 項目經(jīng)理 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 專職安全員 分包工程特種作業(yè) 人員配備 崗位 姓 名 上崗證及證書編號 年檢情況 注 : 監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況 分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表 (表三續(xù) ) 分包工程安全生產(chǎn)專項資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及制定保證措施的情況 分包工程安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃的制定及 按計劃執(zhí)行情況 分包工程施工現(xiàn)場意外傷害保險辦理情況 分包工程項目職業(yè)危害防治措施制定情況 分包工程項目安全防護(hù)用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況 分包工程施工方案的編審情況 分包工程安全生產(chǎn)保證措施的編審和 按施工進(jìn)度 落實情況 分包工程施工現(xiàn)場臨時用電方案編審情況 分包工程施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔的制度建立和按計劃應(yīng)落實情況；檢驗（測）情況 分包工程安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系的建立情況 分包工程消防措施的制定和落實情況 分包工程施工現(xiàn)場重大危險源的辨識和標(biāo)示情況 分包工程施工現(xiàn)場臨時設(shè)施搭建情況 分包工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案的編審和按計劃的落實情況 組織專家對危險性較大的專項工程施工方案進(jìn)行審查的情況 分包 施工單位安全生產(chǎn)管理制度的建立和落實情況 與總包施工單位安全生產(chǎn)管理的責(zé)權(quán)關(guān)系 分包施工單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見： 分包施工單位技術(shù)責(zé)任人： 簽章 年 月 日 分包工程 開工安全生產(chǎn)條件審查評審表 工程項目： 分包工程： （表四） 被審查 單位 審查事項 審查結(jié)論 建設(shè) 單位 是否按規(guī)定辦理施工圖設(shè)計 文件審查及按規(guī)定組織圖紙會審、設(shè)計交底工作 是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任和提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費(fèi)用 是否按規(guī)定向分包施工單位提供有關(guān)資料 是否按規(guī)定向分包施工單位提供 安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用 施工承包合同是否按規(guī)定明確安全生產(chǎn)條款 設(shè)計單位是否按規(guī)定對安全施工提出要求和建議 分包施工單位與總包施工單位就安全生產(chǎn)管理的責(zé)權(quán)關(guān)系是否明確 監(jiān)理 單位 單位及相關(guān)人員資格條件是否符合要求 是否按規(guī)定編審安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符 合要求 項目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全 是否按規(guī)定編審對危險性較大的專項工程實施旁站監(jiān)理的方案，編審人員資格條件是否符合要求 對 是否 對分包工程施工方案中的的安全技術(shù)措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求 分包 施工 單位 資質(zhì) 資格 企業(yè)及項目相關(guān)人員資格條件是否符合要求 制度 和 措施 安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系是否建立 安全生產(chǎn)專項資金使用 計劃、安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施是否到位 是否制定職業(yè)