【正文】 □不正常： 消防電話：抽 查部位 消防水泵房 √ 通話正常 □通話不正常： 消防設(shè)施器材 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) √ 有 □無 探測(cè)器：抽查部位 306號(hào)客房、二樓廚房水臺(tái)上方 √ 完好有效 □不完好有效： 手動(dòng)報(bào)警器：抽查部位 3樓東面安全出口處、 6樓消防電梯前室 √ 完好有效 □不完好有效： 控制設(shè)備： 抽查部位 消防水泵 √ 信號(hào)反饋正常 □信號(hào)反饋不正常： 自動(dòng)滅火系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)： √ 有 □無 濕式報(bào)警閥：抽查部位 負(fù)一樓消防水泵房 √ 主件完整 □主件不完整： √ 閥門開啟正常 □閥門開啟不正常： 末端試水裝置：位置 3樓西面衛(wèi)生間、 6樓西面衛(wèi)生間 √ 水壓、流量正常 □水壓、流量不正常： √ 信號(hào)反饋正常 □信號(hào)反饋不正常： 泡沫滅火系統(tǒng)：□有 √ 無 泡沫泵房：□水泵啟動(dòng)正常 □水泵啟動(dòng)不正常： 泡沫液：□符 合規(guī)定 □不符合規(guī)定： 泡沫發(fā)生設(shè)施：□正常 □不正常： 氣體滅火系統(tǒng)：□有 √ 無 氣瓶：□正常 □不正常 開關(guān)裝置：□開啟正常 □開啟不正常 其他自動(dòng)滅火系統(tǒng)： 消防設(shè)施器材 消防給水設(shè)施 √ 有 □無 消防水池 √ 儲(chǔ)水正常 □不符合要求： √ 有 □無 消防水箱 √ 設(shè)置符合規(guī)定 □設(shè)置不符合規(guī)定 √ 出水管閥門開啟正常 □不正常： √ 有 □無 消防水泵 √ 運(yùn)行正常 □運(yùn)行不正常： √ 有 □無 室內(nèi)消火栓：抽查部位 3樓 308號(hào)房前 □完好有效 √ 不完好有效： 3樓抽查部位無水帶 √ 有 □無 室外消火栓：抽查部位 該酒店所在建筑 東側(cè) √ 完好有效 □不完好有效： √ 有 □無 水泵接合器： √ 標(biāo)識(shí)類型清晰 □標(biāo)識(shí)類型不清晰 √ 供水范圍正常 □供水范圍不正常 其他設(shè)備 √ 有 □無 防排煙設(shè)施：抽查部位 樓頂送風(fēng)機(jī)、負(fù) 一樓停車場(chǎng) 35號(hào)車位上方排煙口、 5樓東面防煙樓梯間送風(fēng)口 風(fēng)機(jī)： √ 運(yùn)行正常 □運(yùn)行不正常 送風(fēng)口、排煙口： √ 開啟正常 □開啟不正常 控制室信號(hào)反饋： √ 正常 □不正常 √ 有 □無 防火卷簾：抽查部位 一樓與二樓自動(dòng)扶梯開口部位 √ 起降正常 □起降不正常： 控制室信號(hào)反饋： √ 正常 □不正常 √ 有 □無 防火門：抽查部位 3樓消防電梯前室及 6樓安全出口 √ 啟閉正常 □啟閉不正常： 控制室信號(hào)反饋：□ 正常 □不正常 √ 不涉及 √ 有 □無 滅火器：抽查部位 3 樓、 6 樓通道 抽查 12 具 √ 配置符合標(biāo)準(zhǔn) □配置不符合標(biāo)準(zhǔn) √ 壓力正常 □壓力不正常： 備注 對(duì)符合責(zé)令當(dāng)場(chǎng)改正的違法行為，被檢查單位已當(dāng)場(chǎng)改正； 對(duì)不符合責(zé)令當(dāng)場(chǎng)改正的違法行為，已依法發(fā)出《責(zé)令改正通知書》（編號(hào)：（青秀） [2020]第 39號(hào)）責(zé)令被檢查單位于 2020年 X月 XX日前改正。公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查申請(qǐng)表 消防監(jiān)督檢查記錄 消防監(jiān)督檢查記錄 （其他形式消防監(jiān)督檢查適用） 公安派出所日常消防監(jiān)督檢查記錄 責(zé)令改正通知書 不同意投入使用、營(yíng)業(yè)決定書 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證 大型群眾性活動(dòng)舉辦前消防安全檢查意見書 同意 /不同意恢復(fù)施工、使用、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)決定書 臨時(shí)查封 /強(qiáng)制執(zhí)行告知 筆錄 1 臨時(shí)查封決定書 1同意 /不同意 解除臨時(shí)查封決定書 1行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書 1臨 時(shí)查封 /強(qiáng)制執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄 范例 一、 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前 消防安全檢查申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（ 公章 ） 南寧市 XXXXX公司 申報(bào)時(shí)間： 2020年 5月 XX日 場(chǎng)所名稱 XXX大酒店 主要負(fù)責(zé)人 張 XX 地 址 南寧市 XX路 XXX號(hào) 建筑結(jié)構(gòu) 鋼筋混凝土 場(chǎng)所面積 5800㎡ 使用 層數(shù) 412層 聯(lián)系 人 劉 XX 聯(lián)系電話 139771XXXXX 場(chǎng)所性質(zhì) □公共娛樂場(chǎng)所 √ 賓館 □飯店 □商場(chǎng) □集貿(mào)市場(chǎng) □體育場(chǎng)館 □客運(yùn)車站候車室 □客運(yùn)碼頭候船廳 □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □會(huì)堂 □其他 與其他單位共 用建筑 情況 名 稱 XX大廈 建筑面積 9000㎡ 建筑層數(shù) 12層 建筑高度 40米 場(chǎng)所消防驗(yàn)收或備案 情 況 √ 消防驗(yàn)收合格 文 號(hào) ： 南公消驗(yàn) [2020]XX號(hào) □消防竣工驗(yàn)收備案 備案號(hào) ： □ 消防 驗(yàn)收備案抽查合格 現(xiàn)有消防設(shè)施： √ 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) √ 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □水噴霧滅火系統(tǒng) □氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □干粉滅火系統(tǒng) √ 室內(nèi)消火栓 √ 室外消火栓 √ 機(jī)械防煙設(shè)施 √ 機(jī)械排煙設(shè)施 √ 應(yīng)急廣播 √ 應(yīng)急照明 √ 消防電梯 √ 消防控制室 □其他 消防 設(shè)施 ： √ 安全出口 數(shù)量： 每層 5個(gè) √ 滅火器 種類、型號(hào)和實(shí)有數(shù)量： 4KgABC干粉滅火器 ,共 180具 。 范例 二（二） 消防監(jiān)督檢查記錄 編號(hào)： （青秀） ［ 2020］第 37號(hào) 檢查形式： □ 消防監(jiān) 督抽查 √ 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查 被檢查單位（場(chǎng)所）名稱： XXX大酒店 地 址： 南寧市 XX路 XX號(hào) 消防安全責(zé)任人： 趙 XX 電話： 139771XXXXX 消防安全管理人： 劉 XX 電話： 139771XXXXX 聯(lián)系人： 李 X 電話： 139771XXXXX □ 消防安全重點(diǎn)單位 □非消防安全 重點(diǎn)單位 消防監(jiān)督檢查員： 張 XX、方 XX 檢查時(shí)間： 2020 年 5 月 26 日 15 時(shí) 15 分至 16 時(shí) 10 分 被檢查單位隨同檢查人員（簽名）： 劉 XX 一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。 范例 五（一） XX 公安消防大隊(duì) 責(zé)令改正通知書 編號(hào)：［ 2020］第 86 號(hào) 南寧市 XX 大酒店 ： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第 五十三條的規(guī)定，我 大隊(duì)于 2020 年 5 月 30 日對(duì)你單位進(jìn)行消防監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)你單位有違反消防法律、法規(guī)的下列行為： 對(duì)下列第 7/ 項(xiàng)消防安全違法行為，責(zé)令立即改正： □ 消防設(shè)施、器材、消防安全標(biāo)志配置、設(shè)置不符合標(biāo)準(zhǔn)； □ 消防設(shè)施、器材、消防安全標(biāo)志未保持完好有效； □ □ 損壞、 □ 挪用消防設(shè)施、器材； □ 擅自 □ 停用、 □ 拆除消防設(shè)施、器材； √ □ 占用、 □ 堵塞、 √ 封閉疏散通道、安全出口； □ 其他妨礙安全疏散行為： √ □ 埋壓、 □ 圈占、 √ 遮擋消火栓； □ 占用防火間距； □ □ 占用、 □ 堵塞、 □ 封閉消防車通道； □ 人員密集場(chǎng)所 門窗上設(shè)置影響逃生、滅火救援的障礙物； □ 1其他消防安全違法行為： 對(duì)下列第 5/ 項(xiàng)消防安全違法行為，責(zé)令于 2020 年 6 月 25 日前改正： □ 未進(jìn)行消防設(shè)計(jì)備案； □ 未進(jìn)行竣工消防備案； √ 人員密集場(chǎng)所使用 √ 不合格、 □ 國(guó)家明令淘汰的消防產(chǎn)品； □ 電器產(chǎn)品用具的安裝、使用及其線路、管路的設(shè)計(jì)、敷設(shè)、維護(hù)保養(yǎng)、檢測(cè)不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定； √ 不履行《中華人民共和國(guó)消防法》□第十六條、 √ 第十七條、□第十八 條、□第二十一條第二款規(guī)定的消防安全職責(zé)； □ 其他消防安全違法行為： 2020 年 5 月 30 日 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 消防監(jiān)督檢查員（簽名）： 陳 XX 張 XX 李 XX 2020 年 5月 30日 2020 年 5月 30 日 一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。 附件：消防監(jiān)督檢查記錄