【正文】 咐冶浦差坎理媚博淋互雷槍蝎鈞蟄轟羌訟蕩史墟豬扼徑濱揀羞塑挖咎俯漁糟鉤蘇輾抓慣汝躇銅柵餃喻釬斡母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)示范文本母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可一、申報(bào)資料：； 《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》；3.《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)》；。（三）各項(xiàng)申報(bào)資料具體要求如下：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)（格式見(jiàn)附件一）；提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)（格式見(jiàn)附件二）；審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批（格式見(jiàn)附件三）。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬關(guān)系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 (1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)+境外人員 ( )機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 □□□□□□法定代表人姓名 性別 □男□女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 □男□女出生年月 專(zhuān)業(yè)出生年月 專(zhuān)業(yè)職務(wù) 職稱(chēng)職務(wù) 職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 □社區(qū)母嬰保健 □門(mén)診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝? 碼診療科目備 注□01.□□□□□□□□02.□□□□□□□□03.□□□04.□□□□□□□05.□□□□□□婦女保健科青春期保健圍產(chǎn)期保健更年期保健婦女心理行為婦女營(yíng)養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他兒童保健科集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢專(zhuān)科男性婚檢女性婚檢婦產(chǎn)科婦科產(chǎn)科計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病代 碼診療科目備 注□□□□□□□□06.