【正文】 _________________ 聯(lián)系電話: ___________________現(xiàn)住址：_____省_____市_____縣(區(qū))_____鄉(xiāng)(街道) ___________________學(xué)習(xí)或工作單位：__________________________________________________職業(yè)： □□（1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （4）教師 （5）保育保姆 （6）餐飲業(yè) （7）公共場(chǎng)所服務(wù)員 （8）商業(yè)服務(wù) （9）醫(yī)療人員 （10）工人 （11）民工 （12）農(nóng)民 （13）牧民 （14）漁(船)民（15）海員及長(zhǎng)途駕駛員 （16）干部職員 （17）離退人員 （18）家務(wù)待業(yè)（19）不詳 （20）其他：___________二、發(fā)病與就診情況發(fā)病時(shí)間：_______年_____月_____日就診情況序號(hào)就診日期醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱診斷是否住院住院號(hào)123三、臨床表現(xiàn)發(fā)熱： （1）有，最高體溫 ________℃ （2）無(wú) □嘔吐： （1）有 （2）無(wú) □腹瀉： （1）有 （2）無(wú) □皮疹： （1）有 （2）無(wú) □咳嗽： （1）有 （2）無(wú) □頭痛： （1）有 （2）無(wú) □咽喉痛： （1）有 （2）無(wú) □腹痛： （1）有 （2）無(wú) □肌痛： （1）有 （2）無(wú) □胸痛： （1）有 （2）無(wú) □1出血： （1）有 （2）無(wú) □如果有，哪些部位出血 （1）有