【正文】 殘疾人證號： 如未辦證可不填 聯(lián)系電話 (手機 )： （固定電話）： — 個人基本信息 姓名 性別 男□女□ 民族 出生年月 本人照片 監(jiān)護人姓名 戶口性質(zhì) 農(nóng)業(yè)□ 非農(nóng)業(yè)□ 婚姻狀況 未婚□ 已婚□ 離婚□ 喪偶□ 家庭內(nèi)殘疾人口數(shù) 殘疾類別 視力□ 聽力□ 言語□ 肢體□ 智力□ 精神□ 殘疾等級 一級□ 二級□ 三級□ 四級□ 未評定□ 是否持有二代殘疾人證 有□ 無□ 家庭住址 未辦證原因 不想辦□ 怕影響個人發(fā)展□ 辦證費用高□ 辦證不夠便捷□ 致殘原因 先天□（遺傳□ 非遺傳□）后天□（意外事故□ 疾病□ 工傷□ 交通□ 軍事□ 其他□） 住房 情況 有房□ 保障性住房□ 非保障性住房□ 人均面積 小于 15 M2 □ 大于或等于 15 M2□ 危房□ 局部危房□ 整棟危房□ 是否列入保障性住房項目 是 □ 否□ 無房□ 寄住□ 借、租住□ 是否列入保障住房項目 是□ 否□ 教育、就業(yè)情況 文化程度 不識字□ 小學□ 初中□ 高中□ 中專□ 大?！? 本科及以上□ 未上學原因 殘疾程度較重□ 家庭經(jīng)濟困難□ 無特殊學校（班）□ 交通不便□ 其他□ 是否有勞動就業(yè)能力 是□ 否□ 是否參加職業(yè)培訓 是□ 否□ 是否進行失業(yè)登記 是□ 否□ 特長 體育□ 文藝□ 書法□ 寫作□ 工藝美術(shù)□ 計算機□ 外語□ 專業(yè)技能□ 其他□ 就業(yè) 情況 未就業(yè)□ 未就業(yè)原因 無勞動能力□ 無專業(yè)特長□ 有專長無單位接收□ 不想工作□ 在校學生□ 畢業(yè)后未工作□ 離退休□ 承包土地被征用□ 料理家務□ 已就業(yè)□ 企業(yè)□ 行政事業(yè)□ 個體就業(yè)□ 社區(qū)就業(yè)□ 農(nóng)牧區(qū)勞動□ 勞務輸出□ 公益崗位就業(yè)□ 4 填表時間： 年 月 日 嘎查村（社區(qū)）填表人： 嘎查村（社區(qū)）殘協(xié)主席簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（蘇木）殘聯(lián)公章： 收入情況 個人上年總收入 元 未工作 生活來源 離退休金□ 領取基本生活費□ 家庭其他成員供養(yǎng)□ 財產(chǎn)性收入□ 保險