【正文】 缺陷 技術(shù)水平低 操作人員 技能培訓(xùn)不夠 測(cè)量?jī)x器 未按時(shí)校驗(yàn) 混凝土塌落度大 混凝土配合 比不符合要求 管理人員 擅離職守 長(zhǎng)細(xì)比過(guò)大 材料 測(cè)量 控制軸線 誤差過(guò)大 設(shè)備 環(huán)境 夜間施 工光線暗 照明總功 率小 方法 加固體系變形量過(guò)大 未使用定位環(huán)板 未采用上、中、下加固 振搗方 案不合理 振搗不符合 工藝標(biāo)準(zhǔn) 小欖人民醫(yī)院護(hù)理部 七、主因確認(rèn) 排序 原因 確定依據(jù) 頻數(shù) 是否要因 1 患者外出 因患者外出，無(wú)提示患者取藥牌提示，護(hù)士未能及時(shí)發(fā)藥導(dǎo)致漏發(fā)藥 46 是 2 手術(shù)禁食 手術(shù)要求禁食，但長(zhǎng)期醫(yī)囑沒(méi)有停口服藥，導(dǎo)致漏發(fā)藥 28 是 3 患者出院 患者辦理出院手續(xù)，長(zhǎng)期口服藥沒(méi)有及時(shí)發(fā)給患者 20 是 4 患者轉(zhuǎn)科 患者轉(zhuǎn)科，長(zhǎng)期口服藥沒(méi)有帶到轉(zhuǎn)入科室發(fā)給患者 10 是 5 空腹檢查 患者檢查完畢回病房，護(hù)士未能及時(shí)發(fā)藥 8 否 6 藥房遲發(fā)藥 藥房工作量大、人員少 6 否 7 發(fā)藥過(guò)程被打斷 科室發(fā)藥流程不完善，無(wú)口服藥發(fā)放管理制度 6 否 8 護(hù)士工作量大 患者增加、護(hù)士人員少 5 否 小欖人民醫(yī)院護(hù)理部 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、專(zhuān)案改善、 QCC 包括 ① PDCA ② FMEA ③ HVA 等等 包括 ①摘要 ②前沿 ③現(xiàn)況分析 (20） ④問(wèn)題確定 ⑤專(zhuān)案目的 ⑥文獻(xiàn)佐證