【正文】 治療行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，將對(duì)接診醫(yī)生過(guò)度診療費(fèi)用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。 總則 第十一條 甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；可以通過(guò)媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況向社會(huì)通報(bào)。 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)職管理人員，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦）。 本機(jī)構(gòu)各部門(mén)對(duì)社保政策的貫徹落實(shí)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)列明項(xiàng)目名稱(chēng)、規(guī)格、診療項(xiàng)目編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、是否醫(yī)保記賬、總金額等； 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 住院費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)列明各收費(fèi)項(xiàng)目類(lèi)別、名稱(chēng)、規(guī)格、診療項(xiàng)目編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、醫(yī)保記賬金額、完全自費(fèi)項(xiàng)目及金額、總金額等，進(jìn)行分類(lèi)小計(jì)與合計(jì)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十一條 乙方應(yīng)盡可能使用社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間（且接診時(shí)間需精確到時(shí)分）。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 （二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急診搶救除外），對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低 20個(gè)百分點(diǎn)。 住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類(lèi)檢查、治療（含大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫(xiě)檢查、治療申請(qǐng)單，寫(xiě)明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。 藥品臺(tái)賬必須做到賬目清楚，記錄有序。每月末，乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用償付結(jié)算表，并與甲方實(shí)際支付的上月醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) =（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用 普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)） 病種住院人次 247。 費(fèi)用結(jié)算 第六十條 醫(yī)保住院費(fèi)用核定： （一）月結(jié)算： 每月普通住院、病種住院實(shí)際醫(yī)保人次費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月實(shí)際住院醫(yī)保記賬費(fèi)用支付；超過(guò)住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。 參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 3倍以上的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法結(jié)算。 乙方（含科室、門(mén)診部或社康中心）不得將全部或部分社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目改為承包、轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營(yíng)或獨(dú)立經(jīng)營(yíng)核算等方式。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 甲方應(yīng)建立對(duì)乙方核驗(yàn)社?？ㄍ▓?bào)表?yè)P(yáng)制度，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，乙方將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料提交甲方，甲方對(duì)典型事例進(jìn)行通報(bào)表彰。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十條 甲方對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查的結(jié)果，應(yīng)以清單形式將違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額反饋給乙方。雙方根據(jù)測(cè)算結(jié)果，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）為 元。 費(fèi)用結(jié)算 門(mén)診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診人次和住院人次。 費(fèi)用結(jié)算 第五十四條 甲方對(duì)乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）。 費(fèi)用結(jié)算 乙方未按時(shí)報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時(shí)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。 藥品管理 第四十四條 乙方為參保人進(jìn)行門(mén)診、住院治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 《 處方管理辦法 》（衛(wèi)生部令第 53號(hào)）、 《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法 》 等規(guī)定，掌握和控制藥品種類(lèi)及藥量，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的使用要求和社會(huì)保險(xiǎn)限制用藥范圍使用藥品。 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 乙方應(yīng)按月妥善保存 《 門(mén)診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目報(bào)告單 》 ，按月向甲方報(bào)送 《 門(mén)診特檢項(xiàng)目檢查治療月人次及月費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 》 。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第三十條 具有門(mén)診大病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照 《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病管理辦法 》 （深勞社規(guī)[2022]11號(hào)）規(guī)定，成立門(mén)診大病專(zhuān)科診斷小組，為我市參保人進(jìn)行門(mén)診大病診斷服務(wù)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 病人出院時(shí)，乙方確認(rèn)人卡相符后，應(yīng)在社會(huì)保障卡復(fù)印件上填寫(xiě) “ 人卡相符 ”字樣。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十九條 乙方應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。 在本機(jī)構(gòu)顯要位置通過(guò)多種方式公布基本就診流程； 設(shè)置社保宣傳欄、投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢(xún)電話等； 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容及主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格、定價(jià)文件依據(jù)以及單獨(dú)收費(fèi)的千元以上醫(yī)用材料名稱(chēng)、生產(chǎn)廠家、計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格等向參保人公布。 總則 第五條 醫(yī)保辦主要職能 : 負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)及指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理 。 診療項(xiàng)目申請(qǐng)及價(jià)格管理 。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在掛號(hào)單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn)參保類(lèi)型； 所有社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫(xiě)參保人的社會(huì)保障卡電腦號(hào)或卡號(hào)； 社會(huì)保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽章或簽名后書(shū)寫(xiě)醫(yī)生工號(hào)； 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 血液透析病人的門(mén)診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會(huì)保障卡不能正常記賬的情況下，在對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)參保人做好說(shuō)服解釋工作的同時(shí)，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。 符合醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及原因，描述受傷過(guò)程（必要時(shí)附證明材料）。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 不按要求為參保人提供合理門(mén)診大病診斷服務(wù)的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，暫?；蛉∠\斷小組資格或診斷醫(yī)院資格。 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 第三十七條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療需核準(zhǔn)的項(xiàng)目有： （一）社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品（單價(jià)）超過(guò) 50（含 50）元以上的； （二）醫(yī)用材料 (單件 )、檢查項(xiàng)目（單項(xiàng)）超過(guò) 2022（含 2022）元以上的； 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 （三）嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的； （四）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復(fù)器具、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。 藥品管理 第四十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守 《 中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例 》 （國(guó)務(wù)院令第 360號(hào)），加強(qiáng)藥品進(jìn)銷(xiāo)管理。 乙方有特殊原因不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。 費(fèi)用結(jié)算 住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 所有生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分娩住院人次不納入住門(mén)比標(biāo)準(zhǔn)。 費(fèi)用結(jié)算 （一）住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金、深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍內(nèi)項(xiàng)目和部分少兒適用診療項(xiàng)目、血費(fèi)、各類(lèi)一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、 費(fèi)用結(jié)算 人工心臟瓣膜）可支付部分費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“ 少兒醫(yī)保費(fèi)用 ” ），不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用。 乙方應(yīng)在接到違規(guī)扣款項(xiàng)目清單后 10個(gè)工作日內(nèi)與甲方進(jìn)行反饋，逾期未反饋意見(jiàn)的視作認(rèn)同，甲方按提供給乙方的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 乙方及時(shí)反饋的，甲方應(yīng)對(duì)反饋意見(jiàn)予以重視，并于接到反饋意見(jiàn)后的 10個(gè)工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第八十一條 乙方被暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)議的，分別扣除年度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤 5%醫(yī)療費(fèi)用的 50%或100%。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開(kāi)單費(fèi)。 費(fèi)用結(jié)算 （三）甲方對(duì)乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，年度總結(jié)算。 費(fèi)用結(jié)算 （二）年度總結(jié)算： 全年實(shí)際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年 4小時(shí)門(mén)診人次 住門(mén)比）時(shí)，全年支付住院人次 =全年實(shí)際住院人次； 全年實(shí)際住院人次超過(guò)全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，全年支付住院人次 =全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。 費(fèi)用結(jié)算 （二） 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 2倍以上、病例數(shù) 30例以上的，納入病種結(jié)算。 費(fèi)用結(jié)算 因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費(fèi)用結(jié)算的，由乙方負(fù)責(zé)。 藥品管理 進(jìn)貨發(fā)票、明細(xì)清單必須齊全、完整，包括藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購(gòu)貨數(shù)量、購(gòu)貨日期、購(gòu)進(jìn)價(jià)格以及藥監(jiān)部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 第三十九條 乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開(kāi)展臨床診療。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第三十一條 乙方為深圳市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在為我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵守下列要求： 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 （一）核驗(yàn)參保人辦理的有效市外就醫(yī)手續(xù)，包括： 《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表 》 、《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表 》 或 《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信 》 ，按規(guī)定對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)刷卡記賬，記帳比例不降低。 甲方不定期對(duì)乙方 10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 參保人住院時(shí)出示了社會(huì)保障卡，但因電腦系統(tǒng)故障、參保人數(shù)據(jù)異常或其他情況導(dǎo)致無(wú)法記賬，乙方應(yīng)告知參保人先墊付現(xiàn)金，待系統(tǒng)、數(shù)據(jù)正常后回乙方辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十五條