【正文】 因素 記分 X線所見 PH +30 BUN≥30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu≥250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg 胸腔積液 +10 +10 風險等級分類依據(jù) 2項循證研究結(jié)果確定（ 38,039例住院患者及 2287例住院和門診患者） Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997。 ? 重癥肺炎是發(fā)生 ARDS的危險因素，其 ARDS 的發(fā)生率約 12％。70:8414 采集標本 包括必要時的侵入性 步驟 (BAL…) 36 抗感染起始治療（經(jīng)驗性治療）時 如何 正確選擇抗菌藥物？ ? 3個國家的 920例患者（以色列，德國，意大利） ? 319例存在不合理用藥 ? 30天所有原因病死率 20%（不合理） vs. 11%（合理） ? Odds ratio 95%CI p=.058 Fraser et al. Am J Med 2022。 ?經(jīng)驗性抗菌治療時應注意： ? “廣覆蓋”不是“大包抄”； ? 診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章” 毋寧在診斷上“下功夫”！ ? 強調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。 ? ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生，由普通的 223。碳青酶烯類和第 4代頭孢菌素（頭孢砒肟）有效。 ? 對已形成的穩(wěn)態(tài)的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。 ? 抗生素應用干預策略 ? 抗生素序貫療法 抗菌治療后評價和處理 ? 初始治療后 4872小時應對病情和診斷進行評價 ： 體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。 HAP和 VAP, 存在耐藥菌感染風險的病人初始治療應采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果并確認單一抗生素可以安全使用 。C Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997。 ? 與一般肺炎抗生素使用策略不同。119:9706 恰當治療 N = 82 不恰當治療 N = 69 重癥 CAP經(jīng)驗性治療 (2022 CAP指南 ) Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2022 CAP 住院治療 ICU 無 假單胞菌感染 風險者 對 223。 特殊考慮的幾個問題 抗真菌預防和治療 、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預防應包括 抗真菌藥物； ，如患者沒有粒減（缺）等特別危險 因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預防性應用； ： 具有明確的危險因素 廣譜抗細菌藥物治療無效，特 別是已調(diào)整治療 ≥1次 最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影） ，至少應盡可能減少。內(nèi)酰胺酶基因突變而來。 ?激素的應用問題 PCP 能降低病死率，普遍認同。 ? 1 15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。 2. 一旦獲得細菌學診斷，這種超廣普治療方案 應立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜 的抗生素治療。 ， 在有良好臨床反應的病人中使用 57天可以考慮停用氨基糖苷類 。C 或 ?40186。 ? 診斷與治療均困難。內(nèi)酰胺類不過敏者 對 223。 抗病毒治療 1. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應考慮 CMV，可使用更昔洛韋； 2. 流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致 HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科 ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占 70％。 ? 第 3代頭孢菌素長期大量使用是產(chǎn)生 ESBL的危險因素之一。 SARS 有效，關(guān)鍵是掌握合理。 ? 易形成生物被膜病的宿主：支擴、長期氣管插管、彌漫性泛細支氣管炎、肺囊性纖維化 ? 防治措施： ? 使用抗感染導管，可預防生物被膜的形成。纖維化傾 向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺 皮質(zhì)功能不全者可以較長療程 ?經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整 已用藥物 首選 可選 青霉素類 碳青霉烯類 頭孢吡肟 頭孢菌素類 碳青霉烯類 哌拉西林 / 三唑巴坦，頭孢吡肟 ( ? ), 頭孢哌酮 / 舒巴坦 (? ) 慶大霉素 / 妥布霉素 環(huán)丙沙星 阿米卡星 亞胺培南 氨 基 糖苷類 * 阿米卡星 喹諾酮類 氨基糖苷類 美羅培南，頭孢吡肟 ( ? ) * 依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料 W u n d e r i n k . V A P . 2 0 0 1 尼加拉瓜大瀑布 抗生素治療新策略 ? 最初經(jīng)驗性抗菌治療的“猛擊”策略 1. 在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素 聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。 2022CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù) 非發(fā)酵糖菌耐藥性分析 0 10 20 30 40 50 60 70 80敏感率％美平亞胺培南頭孢吡肟頭孢他啶頭孢哌酮/ 舒巴坦派拉西林/ 他唑巴坦阿米卡星環(huán)丙沙星鮑曼不動桿菌（139株）耐藥分析碳青霉烯類敏感性最高 2022CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù) 抗生素 銅綠假單胞菌 S(%) n=88 不動桿菌 S(%) n=62 肺炎克雷伯菌 S(%) n=47 流感嗜血桿菌 S(%) n=85 副流感嗜血桿菌 S(%) n=58 阿米卡星 － － 氨芐西林 /舒巴坦 － － 氨曲南 － － 頭孢哌酮 － － 舒普深 － － 頭孢噻肟 100 頭孢他啶 環(huán)丙沙星 － － － 左氟沙星 美洛培南 100 － －