【正文】 處意見 經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日 備注 填表說明： 此表由申請人申請工傷康復(fù)治療時填寫。 赴康復(fù)協(xié)議機構(gòu) 市經(jīng)辦機構(gòu)將安排該職工赴康復(fù)機構(gòu)進行檢查。并電話告知市經(jīng)辦機構(gòu)， 申請安裝輔助器具，領(lǐng)取輔助器具申請表 工傷職工需要安裝輔助器具的，持工傷認定書，診斷證明，身份證復(fù)印件，勞動能力鑒定表，赴縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)申請， 申請表一式四份 全市工傷預(yù)防費使用計劃的制定 市經(jīng)辦機構(gòu)通過對各級經(jīng)辦機構(gòu)遞交的方案和計劃的審核，確定全市的工作計劃 經(jīng)辦機構(gòu)制定當(dāng)年的工作計劃 各級經(jīng)辦機構(gòu)對用人單位遞交的預(yù)防費申請進行審核，制定當(dāng)年的工作計劃，確定當(dāng)年工傷預(yù)防費的撥付金額。 此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)各一份。 填寫工 傷康復(fù)申請表 。制定康復(fù)計劃，如可以康復(fù)，康復(fù)人員可直接留院，當(dāng)天康復(fù)人員將康復(fù)申請表送至市社保經(jīng)辦機構(gòu)，社保機構(gòu)電話通知康復(fù)機構(gòu)安排工傷職工康復(fù)并辦理住院手續(xù)， 填寫工傷康復(fù)申請表 。并遞交至市經(jīng)辦機構(gòu)。 提供老工傷人員確定表、勞動能力鑒定書。 遞交康復(fù)申請表 將填寫完畢的康復(fù)申請表遞交經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)同意后由工傷病人持康復(fù)申請表去定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)治療。 由單位、職工個人分別填寫康復(fù)申請表相應(yīng)內(nèi)容，縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)審核對其人員信息進行核對，對其申請康復(fù)情況進行初審。 用人單位申請 用人單位向參保的經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，并填寫申請表，市本級的參保企業(yè)，直接向市本級遞交申請 工傷預(yù)防費方案的制定 工傷預(yù)防費工作方案每年制定一次，各縣（市、區(qū)）應(yīng)當(dāng)制定本區(qū)域內(nèi)工作方案，并向社會發(fā)布通知，確定申請工傷預(yù)防費企業(yè)的基本條件 工傷預(yù)防費使用情況的檢查和工傷預(yù)防工作的總結(jié) 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年的 2月底之前，對工傷預(yù)防費使用工作進行檢查，并對工作效果作出評估，作出總結(jié)報告。 老工傷職工配置輔助器具申請表 單位名稱： 單位編號： 姓名 性別 年齡 身份證號 工傷發(fā)生時間 老工傷確認 時間 老工傷確認表編號 個人編