【正文】 ， 急性呼吸窘迫 COPD急性加重 急性嚴(yán)重哮喘 免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭 低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn) 顱腦創(chuàng)傷 ， 連枷胸 二、撤機(jī)和拔管 ?當(dāng) “ 需要 ” 超過 “ 能力 ”時(shí)，撤機(jī)不可能成功 ?表明高 “ 需要 ” 的指標(biāo)：↑VE， f， 代謝率， WOB表明低 “ 能力 ” 的指標(biāo)： ↓MIP， VT， VC 呼吸機(jī)依賴 撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù) 解決或顯著改善 (休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾 正 ) (尤其是代謝性堿中毒 )已糾正 (動(dòng)脈血氧合 )：吸氧濃度FiO2≤ (PEEP)≤ 5cmH2O情況下， PaO2≥60mmHg(SaO290%)； 肺泡 動(dòng)脈氧分壓差 (AaDO2)350mmHg； PaO2/FiO2≥200 撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù) 撤機(jī)前評估 (呼吸治療師或護(hù)士來實(shí)施方案 ) 休息 ~24h 繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評估 120min SBT 準(zhǔn)備 耐受 拔除氣管插管 * 鑒定和治療導(dǎo)致撤機(jī)失敗的可逆性因素 完全通氣支持 不準(zhǔn)備 失敗 撤機(jī)程序 ,*如果患者沒有上氣道阻塞的證據(jù) ,沒有過多的分泌物 和具備有效的自主咳嗽能力 ,可拔除氣管插管。 對策 :糾正電解質(zhì)異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用；提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦八：除非有不可逆疾病（ 如高位脊髓損傷 ， 晚期肌萎縮側(cè)索硬化等 ） 的明確證據(jù) ， 因呼吸衰竭需要長期機(jī)械通氣者 ， 不應(yīng)該過早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴者 ， 直至撤機(jī)嘗試 3個(gè)月仍失敗 。 注視床旁監(jiān)護(hù)儀查心律失常 ， 血壓變化等 。 機(jī)械通氣時(shí)影響 PaO2的因素見表 表 機(jī)械通氣時(shí)影響 PaO2的因素 ───────────────────────── 肺疾病：分泌物潴留 、 感染 、 支氣管痙攣 、 肺不張 、 ARDS、 充血性心衰 、 液體過度負(fù)荷； 心臟疾?。夯旌响o脈血 PvO2降低； 藥物：血管擴(kuò)張劑 （ 如硝普鈉 ） ； 氣道壓：平均氣道壓 、 PEEP； 吸氧濃度 （ FiO2） ───────────────────────── 糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施 目標(biāo)值： FiO2， PaO2(60mmHg)， SaO290% 措施： FiO2， 盡快糾正嚴(yán)重缺氧 ， 使 PaO2和 SaO2達(dá)目標(biāo) 值以后 ， 再逐漸降低 FiO2； PEEP， 從 3~5cmH2O開始逐漸增加 ， 直至達(dá)目標(biāo)值 ，一般 ARDS 8~12cmH2O， 非 ARDS 3~5cmH2O； ， 增加吸：呼氣時(shí)比 ， 直至反比通氣； ； (止驚 、 高溫者退熱 ， 煩燥者給予鎮(zhèn)靜 )； (糾正嚴(yán)重貧血 、 糾正休克 、 心衰 、 心律失常 ，增加心輸出量 ) Let’s work hard together! 。 若不能迅速查清原因 ,應(yīng)斷離通氣機(jī) ， 用連接于氧 、 PEEP活瓣的皮球來手控通氣 。 拔管前評估上氣道通暢性的方法 （定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽性） ： 當(dāng)將氣管插管的氣囊放氣時(shí) ， 可聽診漏氣情況 （ 漏氣試驗(yàn) ） 來發(fā)現(xiàn) 。 常 用 撤 機(jī) 技 術(shù) CPAP 、 T 型管 、 SIMV 、PSV 、 MMV ； ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) )、ACCM（ 危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）和 ARRC（ 美國呼吸治療學(xué)會(huì)） 推薦的撤機(jī)指南 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣的患者 ,如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn) ， 應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性的正式評估： ； :氧合指數(shù) （ PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需 PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤~ pH≥； ：沒有臨床上重要的低血壓 ,不需要血管加壓 藥或只需要低劑量血管加壓藥 (例如：多巴胺或多巴酚丁胺 5μg/kg/min)； 。min]） 和沒有活動(dòng)的心肌缺血 。 基于此生理學(xué)的作用 ， 控制性過度通氣 ， 控制 PaCO2于 25~30mmHg， 10多年來曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要治療措施 。 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo) 通氣力學(xué) 呼吸頻率 35次 /min 每分通氣量 3或 20L/min 最大吸氣壓 20cmH2O(絕對值 ) 肺活量 15ml/kg 氣體交換 PaO2(FiO2) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(Aa)O2(FiO2= ) 350~450mmHg 這些指標(biāo)不實(shí)用 ， 有些指標(biāo)是需要在肺功能室 、 患者自主呼吸情況下測定的 ，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo) ， 不一定適用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時(shí) ， CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外 ， 這些指標(biāo)是“ 專家 ” 的意見 ， 沒有循證醫(yī)學(xué)的證明 。 心源性休克 心源性休克是應(yīng)用 IPPV的另一適應(yīng)證 ，其作用機(jī)制是在患者心輸出量嚴(yán)重減低的情況下 ， 降低氧耗 。 有些 ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣 ， 加用低水平 （ 5~8cmH2O）的壓力支持 （ PSV） 。 失敗原因 :彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查 ,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 50~70ml/cmH2O提示彈性負(fù)荷增加 )。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠ICU來應(yīng)用 ， 方案應(yīng)該以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo) 。 問題 人 機(jī)不協(xié)調(diào) 機(jī)械通氣后低血壓 機(jī)械通氣后患者發(fā)熱 何時(shí)進(jìn)行氣管切開？ 撤機(jī)中的一些問題 人