【正文】 （用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。 【 C】 《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。 【 C】 。 。 （ 2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 送檢率不低于 80%。 【 B】符合“ C”，并 。 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。 【 C】 置 病案科 /室。 ，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)。 ，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。 、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或 檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。 ，住院病歷在 7 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥ 90%。 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文 件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進(jìn)行分 類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 【 C】 ，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 【 C】 、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。 。 【 A】符合“ B”，并 能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價(jià)。 、準(zhǔn)確。 ，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。 。 （ 2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。 【 C】 首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 【 B】符合“ C”，并 。 。 務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。 【 C】 。 ，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。 【 A】符合“ B” ,并 、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo) 5/5 項(xiàng)）。 ，并嚴(yán)格執(zhí)行。 。 或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī) 制與措施。 （轉(zhuǎn)）錄須經(jīng) 核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。 《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。 【 B】符合“ C”，并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【 A】符合“ B”，并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 ，有改進(jìn)的具體措施。 （ 4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ） 行膽總管切開取石術(shù) +T 管引流術(shù)。 【 A】符合“ B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處 臵 及時(shí)、有效。 【 B】符合“ C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 ，執(zhí)行率≥ 95%。 （ 3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 （ 1）第一診斷為腹股溝疝（ ICD10： ,） 行擇期手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。 【 A】符合“ B”，并 有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。 【 A】符合“ B”，并 職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價(jià)記錄。 【 B】符合“ C”，并 住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。 22 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。 （ 3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個(gè)品規(guī)。 ，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能 夠 保持一致。 【 A】符合“ B” ,并 26 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥ 95%。 藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供 用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 /室 /組的質(zhì) 量與安全控制指標(biāo)要求。 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 。 ，對存在的問題與缺陷提出整改措施。 保持病案的可獲得性。 、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 ，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 。 、對住院處均納入考核。 （可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi) 生行政部門指定的電子病歷試點(diǎn)單位為必選） 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制。 。 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。 質(zhì)與技能要求。 。 【 A】符合“ B”，并 ，住院病歷在 2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥ 95%，在7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科 100%。 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 為每一位住院患者建立并保存病案。 【 C】 、急診、住院患者病歷。 、設(shè)備。 【 B】符合“ C”，并 29 訓(xùn)教育。 27 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可 熟練執(zhí)行。（★） 【 C】 。 制。 、品規(guī)數(shù)量。 【 B】符合“ C” ,并 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用： （ 1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。 【 A】符合“ B”，并 20 統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。 ，并說明用法。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥ 20 張）和 30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。（可選，縣醫(yī)院 必選） 【 C】 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 11 【 A】符合“ B”，并 對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 80%，入組完成率不低于 70%。 。 。 。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 、單病種管理。 、心衰、腦梗死、肺炎