【正文】 ③ 加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，即采取行政手段對醫(yī) 療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行外部監(jiān)督，以限制他們過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。 ② 其它措施，包括個(gè)人帳戶、職工死亡后其家屬繼承個(gè)人帳戶中的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)費(fèi)用的意識教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟(jì)處罰等， 以鼓勵(lì)參保人主動約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人起到了為 被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用，尤其是在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中保險(xiǎn)人在為被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，為了控制或降低保險(xiǎn)成本，也會對被保險(xiǎn)人的行為采取一些約束措施，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。 3）可以形成預(yù)籌資金進(jìn)入資本市場經(jīng)營，使資金增值。 (4)采取措施對供方行為進(jìn)行約束，主要包括： 1)采用不同的費(fèi)用支付方式約束供方的行為，包括按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，按病 種支付及總額預(yù)付。 5)穩(wěn)定社會秩序，保證社會安定團(tuán)結(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)的類 型、數(shù)量和價(jià)格。 醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下特點(diǎn)： 1)醫(yī)療保險(xiǎn)是對被保險(xiǎn)人患病后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它可以消 除或減輕勞動者因醫(yī)療費(fèi)用問題對其就醫(yī)行為的影響，有利于使他們盡快恢復(fù)健康和勞動能 力，是維護(hù)生產(chǎn)力和 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有效手段之一。 3)采取措施對需方行為進(jìn)行約束，如醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)、建立個(gè)人帳戶、加強(qiáng)費(fèi)用意識的教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟(jì)處罰等，以鼓勵(lì) 參保人主動約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用 +以控制不合理醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 4)風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選擇因素。 預(yù)算基金帳戶方式是指通過強(qiáng)制性儲蓄的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金的一種籌資方式。對于個(gè)人，政府通過建立個(gè)人帳戶對其進(jìn)行明補(bǔ)。 6．簡述保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本原則。 2．簡述醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)。 改：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)遵循“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的基本原則。 14． ( √ )德國是社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。 改：英國是國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。 28． ( )核保是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程，可以防止被保險(xiǎn)人的道德?lián)p害行為。 12.（ ）隨著社會發(fā)展與進(jìn)步，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的因素正在逐漸減少。 按服務(wù)項(xiàng)目支付 、 按服務(wù)單元支付 、 按病種支付 和 總額預(yù)付 等。 保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人 、 保險(xiǎn)代理人 、 保險(xiǎn)公估人 。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)所具有的兩大主要職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償損失。這種方式限制了醫(yī)療服務(wù)提供者提供高額的或過度的醫(yī)療服務(wù)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但對于患大病而又無力支付的病人未說，則將會影響到他們的健康。保險(xiǎn)因子 F(R)的計(jì)算公式可以表示為：補(bǔ)償比為 R 時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用是無補(bǔ)償 (R=O)時(shí)的F(R)倍。 個(gè)體的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療是指，對于某個(gè)具體的個(gè)體，為了使個(gè)人效用最大化從而最需要保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療措施。 風(fēng)險(xiǎn)具有以下特點(diǎn)： (1)風(fēng)險(xiǎn)存在的客觀性； (2)風(fēng)險(xiǎn)存在的普遍性； (3)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的損失性； (4)某一具體風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性； (5)大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律性。這種費(fèi)用分擔(dān)方式對需方行為產(chǎn)生影響的有效程度取決于起付線的高低。 3．醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)遵循 以支定籌 、 收支平衡 和 略有結(jié)余的基本原則。 職能是 風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移 和 補(bǔ)償損失 。 9． ( )共 付率較高時(shí)，通常會抑制病人的正常需求。 25． ( )對于某個(gè)社會， 經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本醫(yī)療必然包含于生理學(xué)的基本醫(yī)療和保險(xiǎn)學(xué)的基 本醫(yī)療之內(nèi)。 2． ( √ )傾向于平等和權(quán)利的價(jià)值取向所選擇的社會保障模式是機(jī)制模式。 改：隨著社會發(fā)展與進(jìn)步，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的因素正在逐漸增加。 改：我國過去實(shí)行的勞保醫(yī)療屬于企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，總額預(yù)付 D．總額預(yù)付，按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付 43． ( A )第一附加金用于：（單選題） 病大流行等）時(shí)保障參保人的基本權(quán)益 B．保險(xiǎn)運(yùn)營費(fèi)用 C．應(yīng)付醫(yī)藥價(jià)格的上漲 D．應(yīng)付醫(yī)藥費(fèi)用隨補(bǔ)償比變化而變化的需要 44． ( BCDE )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的界定包括哪 些方面？（多選題） B．基本設(shè)施 C．基本診療技術(shù) D．基本荮物 E．基本償付費(fèi)用 45. 下面哪一種屬于社區(qū)醫(yī)療保障 ( B ) A．社會醫(yī)療保險(xiǎn) B．農(nóng)村合作醫(yī)療 C．醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格補(bǔ)貼 D．政府提供的貧困醫(yī)療救助 46．下列哪項(xiàng)屬于責(zé)任排除？ ( B ) A．根據(jù) 1965 年制訂的《老年醫(yī)療保險(xiǎn)法》， 65 歲以上老年人及因殘疾、慢性腎炎等而接受社會福利部門救濟(jì)金者可以加入老年醫(yī)療照顧制度 B．法國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)對結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，不予支付檢驗(yàn)費(fèi)和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費(fèi) 加坡的保健儲蓄計(jì)劃規(guī)定被保險(xiǎn)人可以通過保健儲蓄免費(fèi)住院分娩前三個(gè)孩子 D．新加坡保健儲蓄計(jì)劃規(guī)定，住院病人可以使用保健儲蓄支付的住院費(fèi)為每日 300新元 47．下列哪一種風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn) ( B ) A．純粹風(fēng)險(xiǎn) B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) C．人身風(fēng)險(xiǎn) D．財(cái) 產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 48．以下哪一個(gè)國家是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表 ( D ) A．日本 B．德國 C．英國 D．美國 49. 確定社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療時(shí)，最需要了解下列哪些內(nèi)容：( ABCD ) A．哪些疾病對全體社會群眾的影響最嚴(yán)重 B．哪些疾病對全體社會群眾的影響最為普遍 C 目前實(shí)施的哪些制度與人民群眾利用醫(yī)療服務(wù)有密切關(guān)系 D．針對對全體社會群眾影響最為嚴(yán)重的疾病，哪些治療措施能夠以較小成本獲得較好效果 50. ( B )18831889 年，推出當(dāng)時(shí)世界最完善 的工人社會保障計(jì)劃的國家是（單選）： A．英國 B．德國 C．瑞典 D．美國 51． ( BC )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要籌集方式包括（多選）： B．征費(fèi)方式 C．預(yù)算基金帳戶方式 D．自由籌資方式 52． ( B )下列哪一種風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)（單選）： B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) C．人身風(fēng)險(xiǎn) D．財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 53． ( ABCD )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的界定包括：（多選） B． 基本診療技術(shù) C．基本藥物 D．基本償付費(fèi)用 54． ( C )目前中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為：（單選） A．社會統(tǒng)籌 B．個(gè)人帳戶 C．個(gè)人帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合 D．公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療 55． ( B )下列哪些風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)：（單選） A．純粹風(fēng)險(xiǎn) B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) C．人身風(fēng)險(xiǎn) D．財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 56. ( ABCD )下列哪些屬于個(gè)體的生理學(xué)基本醫(yī)療？（多選） A．張某患尿毒癥長達(dá) 5 年，長期依靠血液透析維持生命 B．王某在三級甲等醫(yī)院的豪華病房分娩 C．李某邀請村里的助產(chǎn)士攜帶產(chǎn)包到家里幫助分娩接生 D．陳某長期患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎依靠去痛片維持 57．（ ABCD）在確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)，下列哪項(xiàng)應(yīng)該予以考慮？（多選） A．醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦目的 B．醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對象的健康狀況 C．醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)療單位的服務(wù)能力和質(zhì)量 D．當(dāng)?shù)氐钠渌ｋU(xiǎn)制度 58. ( C )目前中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為：（單選） A．社會統(tǒng)籌 B．個(gè)人帳戶 C．個(gè)人帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合 D．公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療 59． ( B )下列 哪些風(fēng)險(xiǎn)不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)：（單選） A．純粹風(fēng)險(xiǎn) B．投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) C．人身風(fēng)險(xiǎn) D．財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 60．（ ABCD ）在確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍時(shí)，下列哪項(xiàng)應(yīng)該予以考慮？（多選） A．醫(yī)療保險(xiǎn)的舉辦目的 B．醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對象的健康狀況 C．醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)療單位的服務(wù)能力和質(zhì)量 D．當(dāng)?shù)氐钠渌ｋU(xiǎn)制度 61.（ A ）我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中保險(xiǎn)基金的籌集是以哪種籌資模式為基礎(chǔ) 上都不是 62.（ ABCD）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括：（多選題） ，會發(fā)生逆向選擇行為 B．實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，易產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題 C．易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過度提供的問題 D．如果提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的支出 63． ( C )美國的健康維持組織又稱為：（單選題） A． PP0 B． N HS C． HMO D． VA 64.（ ABCD）新加坡舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)包括哪些方面：（多選題） 健儲蓄 B．保健基金 C．健保雙全 D．政府補(bǔ)貼 65. ( BC )社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有以下哪些特點(diǎn)：（多選題） B．基金的收繳具有強(qiáng)制性 C．基金的給付具有普遍性和社會化的特點(diǎn) D．基金的籌集方式和其他社會保障險(xiǎn)種相同 66. ( D )醫(yī)療保險(xiǎn)可以是下面哪一種形式 A．自愿保險(xiǎn) B．強(qiáng)制保險(xiǎn) C．商業(yè)保險(xiǎn) D．以上形式中的任何一種 67. ( D )下列哪一條是錯(cuò)誤的 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的界定包 括 A. 基本設(shè)施 B．基本診療技術(shù) C．基本藥物 D．以上都不包括 （ D ） 助 （ ACD ） 基金主要來自于稅收 ，一般無積累 ，被保險(xiǎn)人需自付一部分醫(yī) 療費(fèi)用 六 、簡答題 1. 簡述醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)模式中的現(xiàn)收現(xiàn)付制的主要優(yōu)點(diǎn)。 5．簡述國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的概念及主要特征。 政府在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： (1)籌資和分配：政府在籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上起到了很大作用。 征稅是指國家借助法律手段通過財(cái)政征收稅款的形成強(qiáng)制籌集社會保障資金的一種籌資方式，其中一部分用于社會醫(yī)療保障。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的 基本因素，主要通過對人們消費(fèi)偏好的影響而作用于人們的醫(yī)療消費(fèi)動機(jī)和行為。 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法包括： 1)風(fēng)險(xiǎn)選擇，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對投保人進(jìn)行選擇，選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群作為被保險(xiǎn)對象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群排除在外。 23．闡述 醫(yī)療保險(xiǎn)的定義、職能和特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過不同的支付方式來影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 2)明確社會及其公眾對社會保險(xiǎn)基本醫(yī)療的需求，使基本醫(yī)療范圍既滿足社會公眾的生 理學(xué)健康需要，也要符合保險(xiǎn)籌資方對保費(fèi)的支付能力。 (3)采取措施對需方行為進(jìn)行約束，主要包括： 1)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，包括起付線、共付和封頂線。其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)長期平衡， 在制度建立初期費(fèi)率較高，但籌資 見效快，在較長的時(shí)期內(nèi)費(fèi)率保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有積累。 現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府四方之間圍繞著醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償問題相互作用，相互影響。 （ 2）確定醫(yī)療保險(xiǎn)的反，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍之內(nèi)。因此， 80 年代初在衛(wèi)生領(lǐng)域開始了一系列的改革，但也出現(xiàn)了一些新問題。醫(yī)療資源通過支付環(huán)節(jié)流向醫(yī)療服務(wù)供方，成為后者補(bǔ)償服務(wù)成本和獲取利潤的主要經(jīng)濟(jì)來源之一。 6）這種籌資方式能否達(dá)到預(yù)期收支平衡，主要取決于保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)預(yù)測能否實(shí)現(xiàn)。 項(xiàng)目 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會醫(yī)療保險(xiǎn) 性質(zhì) 以盈利為目的的商業(yè)性 社會保障制度 為按市場辦事 依法強(qiáng)制執(zhí)行 作用 多為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 多為主體醫(yī)療保險(xiǎn) 權(quán)利和義務(wù)關(guān)系 保費(fèi)越多，保障越高 保費(fèi)與保障水平無直接關(guān)系 承擔(dān)虧損責(zé)任的主體 保險(xiǎn)企業(yè) 政府 調(diào)整的法律依據(jù) 保險(xiǎn)法、合同法等商業(yè)保險(xiǎn) 國家憲法、勞動 法和其他有關(guān) 的社會保障法律 法律法規(guī) 選擇參保對象的方式 個(gè)人自愿參加 依法強(qiáng)制參加 契約關(guān)系 籌資來源 被保險(xiǎn)人（和雇主） 繳納的保險(xiǎn)費(fèi) 政府、雇主、個(gè)人三方中的任何一方或幾方 3. 試述不同醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)模式的作用及其利弊。 二是將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分為兩部分，分別采用不同的財(cái)務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總成本超出了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付總額，則經(jīng)濟(jì) 風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān)。它采用多方籌資的方式，資金主要來源于雇主和雇員，按單位工資總額和個(gè)人收入的一定比例進(jìn)行籌措，政府酌情給予補(bǔ)貼。 二者之間的聯(lián)系與區(qū)別：由于個(gè)體的生理學(xué)醫(yī)療是個(gè)體純