【正文】 ③ 加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，即采取行政手段對醫(yī) 療服務(wù)機構(gòu)的行為進行外部監(jiān)督，以限制他們過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。 ② 其它措施，包括個人帳戶、職工死亡后其家屬繼承個人帳戶中的醫(yī)療經(jīng)費、加強費用的意識教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟處罰等， 以鼓勵參保人主動約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，以控制不合理醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，保險人起到了為 被保險人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用，尤其是在社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中保險人在為被保險人選擇醫(yī)療服務(wù)的同時，為了控制或降低保險成本，也會對被保險人的行為采取一些約束措施，以達到控制醫(yī)療費用的目的。 3）可以形成預(yù)籌資金進入資本市場經(jīng)營，使資金增值。 (4)采取措施對供方行為進行約束，主要包括： 1)采用不同的費用支付方式約束供方的行為，包括按服務(wù)項目支付，按服務(wù)單元支付，按病 種支付及總額預(yù)付。 5)穩(wěn)定社會秩序，保證社會安定團結(jié)。醫(yī)療保險機構(gòu)支付費用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)的類 型、數(shù)量和價格。 醫(yī)療保險具有以下特點： 1)醫(yī)療保險是對被保險人患病后所發(fā)生的醫(yī)療費用給予一定的經(jīng)濟補償制度，它可以消 除或減輕勞動者因醫(yī)療費用問題對其就醫(yī)行為的影響，有利于使他們盡快恢復(fù)健康和勞動能 力，是維護生產(chǎn)力和 促進經(jīng)濟發(fā)展的有效手段之一。 3)采取措施對需方行為進行約束，如醫(yī)療費用分擔(dān)、建立個人帳戶、加強費用意識的教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟處罰等，以鼓勵 參保人主動約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用 +以控制不合理醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生。 4)風(fēng)險態(tài)度和選擇因素。 預(yù)算基金帳戶方式是指通過強制性儲蓄的形式籌集醫(yī)療保險資金的一種籌資方式。對于個人，政府通過建立個人帳戶對其進行明補。 6．簡述保險費測算的基本原則。 2．簡述醫(yī)療保險費測算的統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)。 改：醫(yī)療保險基金的籌集應(yīng)遵循“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的基本原則。 14． ( √ )德國是社會醫(yī)療保險模式的典型代表。 改：英國是國家醫(yī)療保險模式的典型代表。 28． ( )核保是保險人進行風(fēng)險選擇的過程，可以防止被保險人的道德?lián)p害行為。 12.（ ）隨著社會發(fā)展與進步，產(chǎn)生風(fēng)險的因素正在逐漸減少。 按服務(wù)項目支付 、 按服務(wù)單元支付 、 按病種支付 和 總額預(yù)付 等。 保險經(jīng)紀(jì)人 、 保險代理人 、 保險公估人 。因此，醫(yī)療保險也具有保險所具有的兩大主要職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償損失。這種方式限制了醫(yī)療服務(wù)提供者提供高額的或過度的醫(yī)療服務(wù)，降低了醫(yī)療保險成本，但對于患大病而又無力支付的病人未說，則將會影響到他們的健康。保險因子 F(R)的計算公式可以表示為：補償比為 R 時的醫(yī)療費用是無補償 (R=O)時的F(R)倍。 個體的保險學(xué)基本醫(yī)療是指，對于某個具體的個體，為了使個人效用最大化從而最需要保險覆蓋的醫(yī)療措施。 風(fēng)險具有以下特點： (1)風(fēng)險存在的客觀性； (2)風(fēng)險存在的普遍性； (3)風(fēng)險發(fā)生的損失性； (4)某一具體風(fēng)險發(fā)生的不確定性； (5)大量風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律性。這種費用分擔(dān)方式對需方行為產(chǎn)生影響的有效程度取決于起付線的高低。 3．醫(yī)療保險基金的籌集應(yīng)遵循 以支定籌 、 收支平衡 和 略有結(jié)余的基本原則。 職能是 風(fēng)險轉(zhuǎn)移 和 補償損失 。 9． ( )共 付率較高時，通常會抑制病人的正常需求。 25． ( )對于某個社會， 經(jīng)濟學(xué)的基本醫(yī)療必然包含于生理學(xué)的基本醫(yī)療和保險學(xué)的基 本醫(yī)療之內(nèi)。 2． ( √ )傾向于平等和權(quán)利的價值取向所選擇的社會保障模式是機制模式。 改：隨著社會發(fā)展與進步，產(chǎn)生風(fēng)險的因素正在逐漸增加。 改：我國過去實行的勞保醫(yī)療屬于企業(yè)醫(yī)療保險范疇。按服務(wù)項目支付，按服務(wù)單元支付，總額預(yù)付 D．總額預(yù)付，按服務(wù)項目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付 43． ( A )第一附加金用于：（單選題） 病大流行等）時保障參保人的基本權(quán)益 B．保險運營費用 C．應(yīng)付醫(yī)藥價格的上漲 D．應(yīng)付醫(yī)藥費用隨補償比變化而變化的需要 44． ( BCDE )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度目前對于基本醫(yī)療保險范圍的界定包括哪 些方面？（多選題） B．基本設(shè)施 C．基本診療技術(shù) D．基本荮物 E．基本償付費用 45. 下面哪一種屬于社區(qū)醫(yī)療保障 ( B ) A．社會醫(yī)療保險 B．農(nóng)村合作醫(yī)療 C．醫(yī)療服務(wù)的價格補貼 D．政府提供的貧困醫(yī)療救助 46．下列哪項屬于責(zé)任排除？ ( B ) A．根據(jù) 1965 年制訂的《老年醫(yī)療保險法》， 65 歲以上老年人及因殘疾、慢性腎炎等而接受社會福利部門救濟金者可以加入老年醫(yī)療照顧制度 B．法國的社會醫(yī)療保險對結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，不予支付檢驗費和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費 加坡的保健儲蓄計劃規(guī)定被保險人可以通過保健儲蓄免費住院分娩前三個孩子 D．新加坡保健儲蓄計劃規(guī)定，住院病人可以使用保健儲蓄支付的住院費為每日 300新元 47．下列哪一種風(fēng)險不屬于可保風(fēng)險 ( B ) A．純粹風(fēng)險 B．投機風(fēng)險 C．人身風(fēng)險 D．財 產(chǎn)風(fēng)險 48．以下哪一個國家是實施商業(yè)醫(yī)療保險的典型代表 ( D ) A．日本 B．德國 C．英國 D．美國 49. 確定社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療時，最需要了解下列哪些內(nèi)容：( ABCD ) A．哪些疾病對全體社會群眾的影響最嚴重 B．哪些疾病對全體社會群眾的影響最為普遍 C 目前實施的哪些制度與人民群眾利用醫(yī)療服務(wù)有密切關(guān)系 D．針對對全體社會群眾影響最為嚴重的疾病，哪些治療措施能夠以較小成本獲得較好效果 50. ( B )18831889 年，推出當(dāng)時世界最完善 的工人社會保障計劃的國家是（單選）： A．英國 B．德國 C．瑞典 D．美國 51． ( BC )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險資金的主要籌集方式包括（多選）： B．征費方式 C．預(yù)算基金帳戶方式 D．自由籌資方式 52． ( B )下列哪一種風(fēng)險不屬于可保風(fēng)險（單選）： B．投機風(fēng)險 C．人身風(fēng)險 D．財產(chǎn)風(fēng)險 53． ( ABCD )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險范圍的界定包括：（多選） B． 基本診療技術(shù) C．基本藥物 D．基本償付費用 54． ( C )目前中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險模式為：（單選） A．社會統(tǒng)籌 B．個人帳戶 C．個人帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合 D．公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療 55． ( B )下列哪些風(fēng)險不屬于可保風(fēng)險：（單選） A．純粹風(fēng)險 B．投機風(fēng)險 C．人身風(fēng)險 D．財產(chǎn)風(fēng)險 56. ( ABCD )下列哪些屬于個體的生理學(xué)基本醫(yī)療？（多選） A．張某患尿毒癥長達 5 年，長期依靠血液透析維持生命 B．王某在三級甲等醫(yī)院的豪華病房分娩 C．李某邀請村里的助產(chǎn)士攜帶產(chǎn)包到家里幫助分娩接生 D．陳某長期患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎依靠去痛片維持 57．（ ABCD）在確定醫(yī)療保險范圍時，下列哪項應(yīng)該予以考慮？（多選） A．醫(yī)療保險的舉辦目的 B．醫(yī)療保險覆蓋對象的健康狀況 C．醫(yī)療保險合同醫(yī)療單位的服務(wù)能力和質(zhì)量 D．當(dāng)?shù)氐钠渌ｋU制度 58. ( C )目前中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險模式為：（單選） A．社會統(tǒng)籌 B．個人帳戶 C．個人帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合 D．公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療 59． ( B )下列 哪些風(fēng)險不屬于可保風(fēng)險：（單選） A．純粹風(fēng)險 B．投機風(fēng)險 C．人身風(fēng)險 D．財產(chǎn)風(fēng)險 60．（ ABCD ）在確定醫(yī)療保險范圍時，下列哪項應(yīng)該予以考慮？（多選） A．醫(yī)療保險的舉辦目的 B．醫(yī)療保險覆蓋對象的健康狀況 C．醫(yī)療保險合同醫(yī)療單位的服務(wù)能力和質(zhì)量 D．當(dāng)?shù)氐钠渌ｋU制度 61.（ A ）我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中保險基金的籌集是以哪種籌資模式為基礎(chǔ) 上都不是 62.（ ABCD）醫(yī)療保險的特點包括：（多選題） ，會發(fā)生逆向選擇行為 B．實行現(xiàn)收現(xiàn)付形式的醫(yī)療保險，易產(chǎn)生醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題 C．易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費和過度提供的問題 D．如果提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，能夠降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)療保險基金 的支出 63． ( C )美國的健康維持組織又稱為：（單選題） A． PP0 B． N HS C． HMO D． VA 64.（ ABCD）新加坡舉辦的醫(yī)療保險包括哪些方面：（多選題） 健儲蓄 B．保健基金 C．健保雙全 D．政府補貼 65. ( BC )社會醫(yī)療保險基金具有以下哪些特點：（多選題） B．基金的收繳具有強制性 C．基金的給付具有普遍性和社會化的特點 D．基金的籌集方式和其他社會保障險種相同 66. ( D )醫(yī)療保險可以是下面哪一種形式 A．自愿保險 B．強制保險 C．商業(yè)保險 D．以上形式中的任何一種 67. ( D )下列哪一條是錯誤的 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度目前對于基本醫(yī)療保險范圍的界定包 括 A. 基本設(shè)施 B．基本診療技術(shù) C．基本藥物 D．以上都不包括 （ D ） 助 （ ACD ） 基金主要來自于稅收 ，一般無積累 ，被保險人需自付一部分醫(yī) 療費用 六 、簡答題 1. 簡述醫(yī)療保險資金財務(wù)模式中的現(xiàn)收現(xiàn)付制的主要優(yōu)點。 5．簡述國家醫(yī)療保險模式的概念及主要特征。 政府在社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面： (1)籌資和分配：政府在籌集醫(yī)療保險費用上起到了很大作用。 征稅是指國家借助法律手段通過財政征收稅款的形成強制籌集社會保障資金的一種籌資方式，其中一部分用于社會醫(yī)療保障。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費行為的 基本因素，主要通過對人們消費偏好的影響而作用于人們的醫(yī)療消費動機和行為。 醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險控制的主要方法包括： 1)風(fēng)險選擇，即根據(jù)風(fēng)險對投保人進行選擇，選擇低風(fēng)險的人群作為被保險對象，而將高醫(yī)療費用風(fēng)險的人群排除在外。 23．闡述 醫(yī)療保險的定義、職能和特點。醫(yī)療保險機構(gòu)通過不同的支付方式來影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 2)明確社會及其公眾對社會保險基本醫(yī)療的需求，使基本醫(yī)療范圍既滿足社會公眾的生 理學(xué)健康需要，也要符合保險籌資方對保費的支付能力。 (3)采取措施對需方行為進行約束，主要包括： 1)醫(yī)療費用分擔(dān)，指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式，包括起付線、共付和封頂線。其特點是強調(diào)長期平衡， 在制度建立初期費率較高，但籌資 見效快，在較長的時期內(nèi)費率保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療保險基金能夠有積累。 現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)中，保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府四方之間圍繞著醫(yī)療費用的補償問題相互作用，相互影響。 （ 2）確定醫(yī)療保險的反，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險的補償范圍之內(nèi)。因此， 80 年代初在衛(wèi)生領(lǐng)域開始了一系列的改革，但也出現(xiàn)了一些新問題。醫(yī)療資源通過支付環(huán)節(jié)流向醫(yī)療服務(wù)供方，成為后者補償服務(wù)成本和獲取利潤的主要經(jīng)濟來源之一。 6）這種籌資方式能否達到預(yù)期收支平衡，主要取決于保險統(tǒng)計預(yù)測能否實現(xiàn)。 項目 商業(yè)醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 性質(zhì) 以盈利為目的的商業(yè)性 社會保障制度 為按市場辦事 依法強制執(zhí)行 作用 多為補充醫(yī)療保險 多為主體醫(yī)療保險 權(quán)利和義務(wù)關(guān)系 保費越多，保障越高 保費與保障水平無直接關(guān)系 承擔(dān)虧損責(zé)任的主體 保險企業(yè) 政府 調(diào)整的法律依據(jù) 保險法、合同法等商業(yè)保險 國家憲法、勞動 法和其他有關(guān) 的社會保障法律 法律法規(guī) 選擇參保對象的方式 個人自愿參加 依法強制參加 契約關(guān)系 籌資來源 被保險人（和雇主） 繳納的保險費 政府、雇主、個人三方中的任何一方或幾方 3. 試述不同醫(yī)療保險資金財務(wù)模式的作用及其利弊。 二是將醫(yī)療保險資金分為兩部分，分別采用不同的財務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。如果醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的總成本超出了保險機構(gòu)的支付總額，則經(jīng)濟 風(fēng)險由醫(yī)院承擔(dān)。它采用多方籌資的方式，資金主要來源于雇主和雇員，按單位工資總額和個人收入的一定比例進行籌措，政府酌情給予補貼。 二者之間的聯(lián)系與區(qū)別：由于個體的生理學(xué)醫(yī)療是個體純