【正文】 感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度 ， 并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。 負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃 ， 提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后 ，組織實(shí)施 ； 負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度 ， 并督促執(zhí)行。 確診為傳染病的病例 ， 按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) :包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒。 臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn) :各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn) 的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)感染監(jiān)控員 ， 由醫(yī)院感染控制科每年對(duì)其組織 2~3次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度 ， 做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù) ， 完成操作或離開 。 科室監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗(yàn)各種感染管理登記本 ， 要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、合格、有攻。 十二、醫(yī) 院消毒滅菌管理制度 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌 ， 注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管 ， 一用 一滅菌。例如 ， 在有病原微生物污染時(shí) ， 必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng) 。 （ 5） 每季對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次 ， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施 ， 再次復(fù)查。 ③一次性用品及廢棄物品 :放入雙層黃色塑料袋中 ， 標(biāo)記感染名稱 ， 統(tǒng)一回收集中處理。接臺(tái)手術(shù)按照規(guī)定自凈時(shí)間 （ 100級(jí) I級(jí)手術(shù)室 15min， 10000級(jí) 25min， 100000級(jí) 30min， 300000級(jí)普通手術(shù) 40min） 全封閉凈化方可使用。每日紫外線照射 1小時(shí) ， 每季空氣培養(yǎng)一次 ， 記錄完整。無菌敷料桶一經(jīng)開封 ， 24小時(shí)內(nèi)有效。 十九、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。 1 醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。診療護(hù)理活動(dòng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施 ， 控制交叉感染 ， 特殊感染病人如 :MRSA等要有隔離警示標(biāo)示。 根據(jù)工作需要 ， 配備相應(yīng)內(nèi) 鏡及清洗消毒設(shè)備。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用 ； 牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒 ， 遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒 ； 對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員 ， 在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。內(nèi)設(shè)普通病人血液透析問 （ 區(qū) ） 、 感染病人血液透析間 （ 區(qū) ） 和手術(shù)間、治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣間、待診室 ， 有復(fù)用者應(yīng)設(shè)獨(dú)立的復(fù)用 間 ， 各區(qū)域劃分明確 ， 嚴(yán)格管理 ； 病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查 ，并定期復(fù)查。 透析膜完整性試驗(yàn)良好 ； 9） 血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)根據(jù)血液透析器 TCV、 透析膜完整性試驗(yàn)和外觀檢查來決定 ， 三項(xiàng)中任一項(xiàng)不符合要求 ， 則廢棄該血液透析器。 3） 工作人員患呼吸道感染如必須進(jìn)手術(shù)間時(shí)應(yīng)戴雙層口罩 ； 面部、頸部和手有感染者不得進(jìn)入手術(shù)間 ； 私人用品不得放入手術(shù)問 : 4） 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) ， 操作時(shí)防止跨越元 菌區(qū)。 堅(jiān)持每日清潔制度 ， 定時(shí)通風(fēng) ， 確保室內(nèi)物品清潔干凈。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確 ， 按滅菌日期依次放入專柜 ， 過期重新清洗、滅菌。 1 堅(jiān)持每日清潔、消毒制度 （ 含空氣、地面、物體表面等 ） ， 地面濕式清掃 ， 遇污染時(shí)及時(shí)消毒。 1 終末消毒 : （ 1） 紫外線照射或使用床單位消毒機(jī)消毒床墊及時(shí)更換床單位被褥 。 三十一、感染性疾病科隔離與預(yù)防控制制度 布局流程合理 ， 做到有效分區(qū) （ 三區(qū)、兩道 ） ， 三區(qū)為 :污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū) ； 兩道為 :醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。 醫(yī)療廢物處理 : （ 1） 病人產(chǎn)生的生活垃圾 （ 如瓜殼、紙張、一次性飯盒等 ） 應(yīng)作為感染性廢物管理 ； 所有感染性 廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物包裝。 體溫表一人一支 ， 每次使用后浸泡于 75%酒精 （ 或含氯消毒劑 ） 溶液30分鐘消毒 ， 干式保存 ， 每日更換酒精一次 ， 每周清洗消毒一次 ， 由專人負(fù)責(zé)。 治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣 ， 用消毒液擦地 ， 每周大掃除一次 ， 無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng) ， 每月一次 ， 并有報(bào)告 ， 結(jié)果存檔。 （ 2） 醫(yī)生檢查、換藥時(shí)必須戴手套 ， 離開病房后 ， 嚴(yán)格洗手 ， 并使用手消毒劑。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ， 采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。 1 氧氣管專用 ， 使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸館水 ， 每周消毒兩次 ，用畢用含有效氯 500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存 。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。 1 治療車物品擺放 :上層為清潔區(qū) ； 下層為污染區(qū)。 二十 七、 治療室感染控制制度 室內(nèi)布局合理 ， 清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 ， 標(biāo)志清楚。 二十五、導(dǎo)管室醫(yī)院感染控制制度 導(dǎo)管室布局合理可分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)。丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過的血液 透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離 ； 7） 建立血液透析器復(fù)用手冊(cè) ， 復(fù)用前應(yīng)與患者或其委托人簽署知情同意書 ； 血液透析器復(fù)用只能用于同一患者 ， 首次復(fù)用前貼上血液透析器復(fù)用標(biāo)簽并建立復(fù)用記錄 ； 8） 透析結(jié)束后血液透析器應(yīng)在清潔衛(wèi)生的環(huán)境中運(yùn)送 ， 并立即處置。診室空氣每日用紫外線照射消毒 1次 ， 每半年監(jiān)測(cè) 1次并記錄。 （ 三 ） 保持室內(nèi)清潔 ， 每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行 ， 清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。治療室 （ 區(qū) ） 內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施 ， 監(jiān)護(hù) 區(qū)每床使用面積不少于 15平方米 ， 床間距大于 1米。 每日擦床旁桌 ， 一桌一布 ， 用后消毒液浸泡 ， 清洗晾干。 新生兒病房 （ 室 ） 室溫應(yīng)保持在 22~24℃ ， 相對(duì)濕度為 55~65%。 配備空氣消毒裝置 ， 每天 2次對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消 16 毒 ， 地面濕式清掃 ； 產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等 ， 遇有血液、體液污染 ， 應(yīng)隨時(shí)消毒。 ， （ 6） 創(chuàng)供應(yīng)室無菌物品運(yùn)送車與回收車 分開 ， 并有明顯標(biāo)記 ， 用后沖洗、消毒后備用。 做好潔凈手術(shù)室的監(jiān)測(cè) :每月對(duì)潔凈手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) ， 按規(guī)定放置培養(yǎng)器皿。 （ 4） 手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套 （ 必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣 ， 戴雙層手套 ） ，不得隨意出入手術(shù)間 ， 室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士 ， 所需物品均由室外護(hù)士傳遞。 （ 3） 每日用含有效氯 250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺(tái)、麻醉桌、無影燈、窗臺(tái)等。 在采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí) ， 必須進(jìn)行驗(yàn)收 ， 除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致 ， 查驗(yàn)每箱 （ 包 ） 產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證 ， 進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。 （ 2） 中度危險(xiǎn)性物品 ， 一般情況下達(dá)到消毒即 可 ， 可選用中水平或高水平消毒法。 醫(yī)院自配消毒藥劑 ， 應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照 元菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制 ， 并按要求 登 記配制濃度、配制日期、有效期等 ， 以備查驗(yàn)。防護(hù)要求 :在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上 ， 可使用面罩。 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施 ， 防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服 ， 換下帶有版血、體液的被服、床單放入污物袋中 ， 到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗 ，不明原因傳染病、骯毒體、氣性壞瘟等特殊病原體感染的衣被要先消 毒后清洗。操作時(shí)必須戴工作帽和口罩 ， 嚴(yán)格遵守元菌操作規(guī)程二嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 ， 穿工作服不得進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度 按國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求 ； 對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 3例同種同源或 5例以上臨床癥侯群相似或懷疑有相同感染源感染的 ， 各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告感控科。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開 例會(huì) ， 研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染 2 管理方面的重大事項(xiàng)。 應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理 ， 并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃 ， 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念 ，提高無菌技術(shù)操作水平 ； 加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn) ， 提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。 確診為 傳染病的醫(yī)院感染病例 ， 應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。臉盆、痰孟（ 除一次性外 ） 終末消毒處理備用。 九 、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 （ 2020版 ） 》及《消毒技術(shù)規(guī)范》 ， 求如下 : 工作人員上崗著裝符合要求 （ 工作帽、工作服 ， 必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、護(hù)鏡、防護(hù)面罩 ） 。 著裝要求 :在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度 ， 使用以下防護(hù)用品。 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院感染管理科專職管理人員 ， 應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù) ， 對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期 ， 內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損 ， 包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) ， 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等元菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。 清潔與消毒 （ 1） 手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū) ， 墩布及一切衛(wèi)生用品要分開使用 ， 并有明顯標(biāo)識(shí)。 刨凡污 染敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防漏塑料袋內(nèi) ， 按《醫(yī)療廢物管理辦法》處理。每周徹底大掃除一次。 （ 3） 各室桌面、地面每日用消毒液擦拭 ， 每月大掃除一次 ， 保持各室的清潔整齊。配備流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施 ， 洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌 ， 助產(chǎn)人員按外科手消毒方法刷手。 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔、通風(fēng)、或消毒 ， 水槽每日更換無菌水。各室墩布分開 ， 有標(biāo)記。 （ 3） 抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守元菌操作規(guī)范。 不設(shè)陪護(hù) ， 嚴(yán)格探視制度 ， 特殊情況下 ， 家屬和非工作人員進(jìn)入時(shí)要更衣、換鞋、戴帽子、口罩 ， 與病人接觸前后要洗手。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本 21 需要。 （ 九 ） 使用中化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度 （ 如過氧乙酸、次氯酸納等每日監(jiān)測(cè) ， 戊二醒每周監(jiān)測(cè) ） 和微生物污染監(jiān)測(cè) （ 使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè) ，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè) ） ， 做好有關(guān)記錄。細(xì)菌水平不得超過 200EU/ml， 干預(yù)限度為50EU/ml。 病區(qū)、病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液 ； 醫(yī)務(wù)人員遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求操作。 進(jìn)行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房 ， 并制定和實(shí)施具體的標(biāo)準(zhǔn)。 1 輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤 ， 盤內(nèi)治療巾每 4小時(shí)更換一次 ， 抽取的藥液不得超過 2小時(shí)。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌 ； 與病人皮膚粘 膜直接接觸物品必須一人一用一消毒 ， 干燥保存。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用 ， 有效濃度及作用時(shí)間、配制方法 ， 使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度 ， 定期更換及檢測(cè)。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存 ， 并設(shè)明顯標(biāo)志。 醫(yī)務(wù)人員防護(hù) （ 1） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品 （ 手套、口罩等 ） ， 每診治一位病人均應(yīng)洗手或手消毒。 病床濕式清掃 ， 每天一次 ， 一床一套 （ 巾 ） ， 床頭柜等物體表面每天濕抹一次 ， 一桌一抹布 ， 用后消毒 ， 遇有污染 的物體表面及時(shí)消毒 ； 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后 ， 床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。 1 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l例》 ， 認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。 三十二、病房醫(yī)院感染管理制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè) ， 對(duì)住院病人 32 實(shí)施監(jiān)控 ， 監(jiān)控率達(dá) 100%， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào) ， 對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。 留觀病人預(yù)防控制 （ 1） 普通病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行 ； （ 2） 病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重 ， 暫無法轉(zhuǎn)傳染病院 : 31 1） 病人安置單人房間 ， 就地隔離一一除特護(hù)、醫(yī)生必要檢查、處置外 ，其他人包括醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入。 （ 4） 氧氣濕化瓶用含有效氯 500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備。 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌 ， 注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管 ， 用后按要求統(tǒng)一回收處理。 使用中消毒液保持有效濃度 ， 根據(jù)其性能定期