【正文】 入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食、飲水等入量。留置尿管：留置導(dǎo)尿管通暢，引流出尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，質(zhì)清。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血交錯(cuò)送檢。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：入院時(shí)間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史；生命體征；護(hù)理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；護(hù)理級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。（供血者、血型型、Rh 性、血袋號(hào)為）（交班人）接班：于時(shí)分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。特級(jí)護(hù)理，禁食水。新入患者：患者以為診斷，于1月1日16時(shí)急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。胸腔穿刺 ：醫(yī)囑在局麻下行“胸腔閉式引流術(shù)”，過程順利，留置右/左側(cè)胸腔閉式引流通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。呼吸支持及氧療：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒或鼻孔口的刻度為準(zhǔn)，無門齒的患兒以口唇為準(zhǔn)；CPAP填寫氧濃度，鼻導(dǎo)管填寫氧流量。臥位：根據(jù)患兒的實(shí)際臥位填寫，如平、左側(cè)、右側(cè)等?；颊喵疚膊坑幸?cm3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅(jiān)實(shí)呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。自動(dòng)放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行 術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 2 10：00 患者，男、48歲、于晚九時(shí)由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體 5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg 50滴/分