【正文】 、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。多因報表轉送過程中延誤。4）按照衛(wèi)生局的統(tǒng)一要求，11月份為全院醫(yī)務人員進行了甲型H1N1流感疫苗的接種。抽樣27件，合格率100%。2）消毒隔離與手衛(wèi)生：各臨床科室嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，認真按照無菌操作原則完成各項醫(yī)療護理工作，操作護理間做好手衛(wèi)生、手消毒?？己顺煽兞己谩６嘁驁蟊磙D送過程中延誤。網(wǎng)絡直報及時準確無漏報?；咀龅搅丝咕幬锸褂糜姓f明，病程有記錄，使用前有標本采集和病原學檢測。三次培訓參加人次達162人，考試成績良好。加強對醫(yī)院感染控制重點部門（口腔科、手術室、ICU、血液透析室、臨床檢驗部門、消毒供應室）等物表及空氣細菌監(jiān)測的管理。耐藥菌珠監(jiān)測：臨床科主任及檢驗科負責對科室住院指標性病人及長期病患者和長期臥床病人進行耐藥菌監(jiān)測，并將相關數(shù)據(jù)每月向院感科匯報。每季定期召開醫(yī)院感染管理委員會工作會議，通報上一季存在問題，整改跟蹤效果及本季度環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、消毒隔離檢查、院感病例、耐藥菌珠的監(jiān)測以及ICU目標性監(jiān)測等情況，對存在問題落實整改措施，布置重點跟蹤工作及下一季工作計劃。不定時對清潔衛(wèi)生進行專項檢查，查找問題進行整改，并要求科室進行自查自糾。院感科根據(jù)相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，每季向臨床科室公報耐藥菌珠情況及相關數(shù)據(jù)，并監(jiān)督做好床隔離。二、任務分工：醫(yī)院感染管理委員會全面負責醫(yī)院感染的管理工作，協(xié)調全院各科控制醫(yī)院感染工作的開展；對發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施，制定有關全院控制感染事務方案。完善組織管理體系和明確工作任務：成立以醫(yī)院業(yè)務院長為核心的管理機構，以醫(yī)務科和護理部為副主任，各科主任及護長為委員的醫(yī)院感染管理委員會，下設醫(yī)院感染監(jiān)測室（兼職）及各科室監(jiān)控小組（兼職）。消毒隔離檢查：由護理線消毒隔離小組每季度進行一次消毒隔離檢查、院感科不定期組織醫(yī)務科、護理部及后勤科進行消毒隔離檢查及清潔衛(wèi)生專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并進行效果跟蹤。計劃在2012年開展出血透、術科目標性監(jiān)測及抗菌藥物使用率監(jiān)測。認真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，醫(yī)院感染管理專職人員須持證上崗。院感科每月按科室病人數(shù)抽查病歷，發(fā)現(xiàn)漏報，累計達一定漏報率按相關制度進行處罰。五、整改措施：對供應室、胃鏡室提出合理化建設，并根據(jù)實際情況逐步完善?？己顺煽兞己?。全年消毒隔離工作完成良好。（5）院感率檢測：本發(fā)生院感病例0例。我們及時對本人提出批評，并要求科室領導加強規(guī)范操作的執(zhí)行。在市疾病控制中心全年質量抽樣取得好成績。２、醫(yī)院感染防范：1）及時監(jiān)測防范醫(yī)院感染：本無院感病例發(fā)生。7）職業(yè)暴露管理：每月調查六個科室職業(yè)暴露情況，全年發(fā)生職業(yè)暴露 27 例，全部痊愈。2）為做好手足口病、甲型H1N1流感等今年特發(fā)傳染病的接診工作，根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督所和區(qū)疾控對光谷門診發(fā)熱門診檢查的要求，我們進一步加強對發(fā)熱門診的管理，保證了人員落實，防護用具到位，規(guī)范接診分診流程，并將接診流程醒目上墻。2）為加強光谷門診消毒隔離工作，四月份為光谷門診七個科室診斷室安裝了紫外線燈管，為手術室和輸液配藥室配置了消毒循環(huán)風。醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。針對個別科室的日志填寫不全的情況，已責成相關科室及時補齊。立即督促各科室及時補充快速手消毒液，添置手衛(wèi)生的干手紙。4）手術切口監(jiān)測：全年共檢測各類手術56例，無感染病例發(fā)生。3）抗菌藥物合理使用：加強督促，嚴格執(zhí)行抗菌藥物三級管理。三次培訓參加人次達310人，考試成績良好。針對個別科室的日志填寫不全的情況，已責成相關科室及時補齊。督促醫(yī)務人員將消毒隔離工作落實到每個環(huán)節(jié)。(4)參與科室醫(yī)院感染病例的討論，明確診斷和預防控制措施。(4)科室每季度院感知識學習一次，落實良好，筆記齊全。做好院內感染監(jiān)測，定期對院內感染病例、醫(yī)院多重耐藥菌珠、特殊科室目標性的監(jiān)測，收集各種數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，及時控制防止醫(yī)院感染暴發(fā)?？咕幬锱R床使用控制目標監(jiān)測：2011年8月開始實施，由醫(yī)務科、藥劑科和感染科進行質量控制，每月對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，根據(jù)監(jiān)測、點評結果，對抗菌藥物使用過程中存在的問題給予通報。醫(yī)務科負責統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作，組織對病人的治療和善后處理。實行目標管理責任制，職責明確。醫(yī)院感染知識培訓：由科主任、護長等感染委員會成員進行每季一次對本科職工實施在職教育。護理部負責監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理。我院實施了如下措施。并將相關數(shù)據(jù)按時向院感科匯報，院感科根據(jù)情況進行抽查或復查。血透、術科目標性監(jiān)測未開展。進一步完善院感病例及多重耐藥菌珠監(jiān)測監(jiān)測，分析存在的危險因素，控制院內感染暴發(fā)及超級細菌產(chǎn)NDM1泛耐藥腸桿菌細菌的感染。供應室每月進行物表、空氣細菌及微生物監(jiān)測，嚴格執(zhí)行消毒供應相關規(guī)定。院內多重耐藥菌珠情況不斷增加，部分醫(yī)務人員床邊隔離意識不強。在市疾病控制中心全年質量抽樣取得好成績。２、醫(yī)院感染防范：(1)及時監(jiān)測防范醫(yī)院感染：本無院感病例發(fā)生。（2）全年中每月對各科室進行的雙月科室自查、單月院感辦抽查（空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒液、無菌物）。質檢反饋：七月接受衛(wèi)生局醫(yī)療廢物管理工作的檢查，針對檢查組提出的問題