【正文】 查房前將選擇的病例公示，使全院護(hù)士了解查房的主體方向，可以有針對性地準(zhǔn)備，不當(dāng)班的護(hù)士都能積極踴躍地參與?；蚱脚P位；迅速建立靜脈通道：開放兩條或以上靜脈通道；維持正常體溫：保暖但不加溫；防止損傷及感染；防止并發(fā)癥；做好必要術(shù)前準(zhǔn)備；加強(qiáng)監(jiān)測；1神志改變：反映腦部血液灌注和缺氧程度；1皮膚色澤、溫度：反映體表血液灌注情況。原則：需什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少。﹤25ml/h，比重高—腎血管收縮和供血不足； ﹥30ml/h—休克已糾正；﹤20ml/h，比重低—有急性腎衰可能。失血、失液、失血漿→全身血容量↓，短期失血達(dá)總血量20%→休克休克的程度取決于失血量及速度。⒊煩躁不安者應(yīng)妥善保護(hù)，應(yīng)用床檔防止墜床，必要時(shí)給以約束具。（3）降溫：對高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑使用藥物降溫。4）維持呼吸遭通暢：在病情允許的情況下，鼓勵病人定時(shí)做深呼吸，協(xié)助拍背，鼓勵其有效咳嗽、排痰；對氣管插管或氣管切開者應(yīng)及時(shí)吸痰；定時(shí)觀察病人的呼吸音變化，若發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或喉頭痰鳴時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?！?0。病人體溫維持正常。補(bǔ)充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。（3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。血管擴(kuò)張劑可解除小動脈痙攣。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸人擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。1急救 包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。休克時(shí)，因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)pH和PaO2降低，而PaCO2明顯升高。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。（3）心：由于代償，心率加快、舒張期縮短或舒張壓降低，冠狀動脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。由于組織缺少血液灌注、細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、加之酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和太多數(shù)（革蘭陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床上最常見。（4）神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。熟悉感染性休克、失血性休克的病因。（2）感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。按休克時(shí)血流動力學(xué)特點(diǎn)分類（1）低排高阻型休克：又稱低動力型休克。（3）微循環(huán)衰竭期：又稱彌散性血管內(nèi)凝血期。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加而引起肺間質(zhì)水腫；肺泡上皮細(xì)胞損傷可使表面活性物質(zhì)生成減少、肺泡表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷而引起肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)；病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和缺氧，稱為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。休克晚期機(jī)體失血量超過40%。（3）凝血機(jī)制，包括血小板、出凝血時(shí)間、[凝血]因子I、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子。【處理原則】盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組縱灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（multlple 0rgan dysfunctlon syndrome，MODS）。原則是及時(shí)、快速、足量。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物三糞。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 對于嚴(yán)重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。④體溫：病人體溫是否偏低或高熱。有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)．若病人尿量30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。2）監(jiān)測呼吸功能：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化．動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)?，了解缺氧程度及呼吸功能。?）保暖：休克病人體表溫度多有降低，應(yīng)予以保暖。發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。有效循環(huán)血量：單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯與毛細(xì)血管中的血容量。脈率 ：脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化前。（4）心源性休克：處理心包填塞、心律失常，強(qiáng)心等。②肺功能支持：保持呼吸通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和吸氧；必要時(shí)氣管插管，進(jìn)行輔助或控制呼吸。行政查房內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重患者的護(hù)理；服務(wù)態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護(hù)理操作及護(hù)理記錄；病房管理及安全隱患。護(hù)理部通過開展三級查房，可以解決護(hù)理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和制度化。1肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。乳酸林格液、碳酸氫鈉等滲鹽水(平衡鹽液）；生理鹽水、林格液3%~%氯化鈉溶液膠體溶液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠類代血漿；血漿、人體白蛋白、全血等；糾正酸堿平衡失調(diào)。六、休克的診斷診斷依據(jù)：有誘發(fā)休克的病因神志異常皮膚粘膜改變脈搏和血壓異常尿量減少或無尿 救治措施七、休克的救護(hù)原則去除病因，恢復(fù)有效循血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心功能和正常代謝的恢復(fù)。心肌梗塞、心包填塞→心泵血功能↓→心輸出量↓ →有效循環(huán)血量↓→休克神經(jīng)源性休克常見原因：椎管內(nèi)麻醉（尤其是腰麻）、截癱、劇烈疼痛、降壓藥過量等。⒍準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)保留導(dǎo)尿。預(yù)防皮膚受損和意外受傷（1）預(yù)防壓瘡病情許可時(shí)，為病人每2小時(shí)翻身、拍背1次，按摩受壓部位的皮膚，預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。觀察和防治感染 休克時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵抗力減弱。以利膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的血供?！咀o(hù)理措施】迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。一般主張大劑量靜脈滴注，如地塞米松1～3mg/kg，一般只用1～2次，以防過多應(yīng)用引起不良反應(yīng)；但對嚴(yán)重休克者，可考慮適當(dāng)延長應(yīng)用時(shí)問。對于有心功能不全的病人，可給予強(qiáng)心藥物以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。對此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克?？剐菘搜潱錃夂髮Ω共颗c腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，同時(shí)可通過局部壓迫作用控制腹部和下肢出血。影像學(xué)檢查創(chuàng)傷者，應(yīng)視受傷部位作相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦的損傷。冷休克時(shí)外周血管收縮；病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。（4）腦：休克晚期，由于持續(xù)性的血壓下降，腦灌注壓和血流最下降可引起腦缺氧并喪失對腦血流的調(diào)節(jié)作用。血容量降低，促使血管升壓素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。部分感染性（革蘭陽性菌）休克屬于此類。心臟泵血功能嚴(yán)重障礙引起有效循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少；或由于大量毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張，血管床容量擴(kuò)大，血容量相對不足，使有效循環(huán)血量減少。感染性休克、失血性休克的病因。（1）低血容暈性休克：常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。（4）分布性休克；始動因素是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容最擴(kuò)大。故稱此期為休克代償期。甚至衰竭。休克前期失血量低于20%。尿比重增高常表明血液濃縮或容量不足。（3）心排出量（Cardic output，CO）和心排血指數(shù)（cardic index，CI）：通過SwranGanz漂浮導(dǎo)管、應(yīng)用熱稀釋法可測CO。以增加回心血量。但對酸中毒明顯、經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，仍需應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正?？刂聘腥景ㄌ幚碓l(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。②脈搏；休克早期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱。氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。皮膚色澤、溫度可反映體表灌流情況，若病人唇色紅潤，肢體轉(zhuǎn)暖，則提示休克好轉(zhuǎn)。5）其他：對于有心功能不全的病人，遵醫(yī)囑給予毛花苷C（西地蘭）等增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察病人心率變化及藥物的副作用。（4）按常規(guī)加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染?！窘】到逃考訌?qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其他意外傷害。⒋高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。皮膚溫度、色澤 ： 體表灌流情況的標(biāo)志。（1）失血性休克：迅速控制出血，外出血應(yīng)用包扎、止血帶和手術(shù)清創(chuàng)止血；內(nèi)出血應(yīng)用內(nèi)科方法止血或手術(shù)控制出血。（4）血管擴(kuò)張劑1）多巴胺、酚妥拉明、阿托品、6542和異丙腎等，2）必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，3）低濃度、慢滴速，4）臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。4．在等待配血期間，靜脈輸液宜首選：Ａ．5%葡萄糖液Ｂ．5%葡萄糖鹽水Ｃ．平衡鹽溶液Ｄ．林格液Ｅ．5%碳酸氫鈉 5．不正確的護(hù)理措施是：Ａ．吸氧，輸液Ｂ．置熱水袋保暖Ｃ．平臥位 Ｄ．測每小時(shí)尿量Ｅ．測中心靜脈壓 6．該病人進(jìn)入微循環(huán)衰竭期時(shí)會出現(xiàn)：Ａ．表情淡漠Ｂ．皮膚蒼白Ｃ．尿量減少Ｄ．血壓下降Ｅ．全身廣泛出血 7．此病人的休克指數(shù)為：Ａ．Ｂ．Ｃ．Ｄ．Ｅ． B型題(1～4題共用備選答案)Ａ．低血容量性休克Ｂ．感染性休克Ｃ．心源性休克 Ｄ．神經(jīng)源性休克Ｅ．過敏性休克 １．骨盆骨折可致２．劇痛可致３．脾破裂可致４．心包填塞可致(5～8題共用備選答案)Ａ．氣性壞疽Ｂ．肌刺傷 Ｃ．食管胃底靜脈曲張破裂出血 Ｄ．多發(fā)性骨折 Ｅ．大面I度及淺II度燙傷 5．易發(fā)生失血性休克的是6．易發(fā)生創(chuàng)傷性休克的是7．易發(fā)生神經(jīng)源性休克的是8．易發(fā)生感染性休克的是(9～11題共用備選答案)Ａ．血壓升高Ｂ．血壓下降Ｃ．煩躁不安 Ｄ．肢暖唇紅Ｅ．少尿，比重1．010 9．早期休克的特征表現(xiàn)是10．中